去年初，我院啟用了基于XML的結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，目前該系統(tǒng)正常運(yùn)行已一年余，現(xiàn)就該系統(tǒng)的實(shí)施情況介紹如下。1系統(tǒng)實(shí)施概況在摒棄基于Word的病歷書寫系統(tǒng)(以下簡稱舊版病歷系統(tǒng))，啟用基于XML結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)(以下簡稱結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng))之前，我們分析了這兩個系統(tǒng)特點(diǎn)，認(rèn)識到啟用結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的必要性及緊迫性。1．1舊版病歷系統(tǒng)的弊端書寫較自由，可隨意拷貝，無書寫時間的限制，甚至在病人出院若干天后均可修改甚至刪除病歷，醫(yī)師有極大的自由度，因病歷是隨意拷貝的，不負(fù)責(zé)的醫(yī)師對病歷不認(rèn)真書寫，在原版上套改，張冠李戴現(xiàn)象嚴(yán)重，一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，封存病歷，醫(yī)院將處于被動地位，且無知識庫輔助，無實(shí)時監(jiān)控功能。1．2結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的特點(diǎn)杜絕隨意拷貝，提供該病歷的合理復(fù)制；提供規(guī)范化的通用模板，書寫時間和簽名自動生成，不能修改；保留上級醫(yī)師和主任醫(yī)師修改痕跡；知識庫的輔助；有實(shí)時監(jiān)控功能，提醒醫(yī)師及時完成病歷書寫；對出院病歷自動評分。綜上比較，我院管理者認(rèn)識到：隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，病人自我維權(quán)意識的提高，如繼續(xù)使用舊版病歷系統(tǒng)，不但不能提高醫(yī)生書寫病歷的水平，而且即使醫(yī)院本身醫(yī)療過程無差錯，但因病程記錄張冠李戴，漏洞百出，使得醫(yī)院在法律證據(jù)面前敗訴，類似情況如接連發(fā)生，將嚴(yán)重影響醫(yī)院聲譽(yù)l。所以啟用XML結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)、提高醫(yī)師病歷書寫水平已迫在眉睫。2系統(tǒng)實(shí)施計(jì)劃及流程2．1成立電子病歷工作組工作組由醫(yī)務(wù)處、信息科、質(zhì)控科組成，各相關(guān)臨床科室密切配合系統(tǒng)的測試。整個系統(tǒng)實(shí)施計(jì)劃由信息科牽頭制定，各成員組各負(fù)其責(zé)。在實(shí)施過程中，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)各部門的協(xié)調(diào)工作和臨床科室各級醫(yī)師的認(rèn)證資格，體現(xiàn)新系統(tǒng)的三級醫(yī)師檢診負(fù)責(zé)制l2J。質(zhì)控科負(fù)責(zé)對科室自定模板進(jìn)行審核。信息科負(fù)責(zé)系統(tǒng)安裝、調(diào)試及培訓(xùn)工作。2．2制定嚴(yán)密的培訓(xùn)計(jì)劃財(cái)臨床醫(yī)師來說，結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)不但要改變他們多年來書寫病歷的習(xí)慣，而日_對醫(yī)師工作模式也做了很大改動，部分科室醫(yī)師甚至科豐任難免在思想上產(chǎn)生顧慮，甚至有抵觸心理。針對此情況，我們制定了全院動員、分級培訓(xùn)、骨干培訓(xùn)、實(shí)踐操作、實(shí)施考核的培訓(xùn)計(jì)劃。良好的培訓(xùn)是正確使用電子病歷的前提。2．2．1全院動員由醫(yī)務(wù)處主任對全院醫(yī)師進(jìn)行一次動員講課，主要闡述舊版病歷系統(tǒng)存在的嚴(yán)重弊端，結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)優(yōu)于舊版病歷系統(tǒng)的特點(diǎn)以及新增功能；信息科1一程師演示新系統(tǒng)的操作流程，給大家一個直觀的印象。從而使全院人員對新系統(tǒng)有一個初步的認(rèn)識，消除人們對新系統(tǒng)的顧慮和脅迫感。2．2．2分級培訓(xùn)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)突出了臨床工作的三級檢診特點(diǎn)，即主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。為此，我們針對不同對象，培訓(xùn)內(nèi)容也有所不同。對主任醫(yī)師的培訓(xùn)：因?yàn)橹魅吾t(yī)師一般不單獨(dú)書寫病歷，所以只需讓他們了解該系統(tǒng)的功能、流程以及主任醫(yī)師如何對病歷進(jìn)行最后審簽即可。對主治醫(yī)師的培訓(xùn)：除詳細(xì)介紹新系統(tǒng)功能外，必須使其掌握書寫一份完整病歷的操作流程，以及作為上級醫(yī)師如何審簽病歷。對經(jīng)治醫(yī)師的培訓(xùn)，這是培訓(xùn)主體，病歷基本都由他們來完成。所以對其培訓(xùn)也是最詳細(xì)的，如系統(tǒng)的預(yù)警功能、外部文件不能復(fù)制、病程標(biāo)題自動生成、簽名與時間自動生成、如何查詢影像、檢驗(yàn)結(jié)果并將其插入病程中、知識庫引用、對于系統(tǒng)需要監(jiān)控的醫(yī)囑只能根據(jù)提示框選擇而不能自行錄入等，都必須進(jìn)行詳細(xì)的操作演示。只要經(jīng)治醫(yī)師掌握了系統(tǒng)的使用，那么系統(tǒng)正式實(shí)施就會很順利。2．2．3骨干培訓(xùn)每個臨床科室抽取一名醫(yī)師作為骨干參加培訓(xùn)，在模擬服務(wù)器上完成一份病歷的書寫。骨干醫(yī)師相互之間進(jìn)行交流，提出共性或個性問題，信息科工程師對提出的問題進(jìn)行軟件應(yīng)用上的改進(jìn)或完善。骨干醫(yī)師同時承擔(dān)了本科室醫(yī)師的培訓(xùn)。2．2．4實(shí)踐操作將模擬服務(wù)器掛到軍字一號網(wǎng)上，醫(yī)生站安裝結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，通過建數(shù)據(jù)庫別名鏈接到模擬服務(wù)器。醫(yī)師可隨時操作、練習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。同時醫(yī)務(wù)處規(guī)定在時間范圍內(nèi)每名醫(yī)師必須至少完成一份結(jié)構(gòu)化電子病歷的書寫，督促所有醫(yī)師都必須掌握新系統(tǒng)的操作使用。2．2．5實(shí)施考核對各科室醫(yī)師進(jìn)行上機(jī)操作的考核，考核未通過者進(jìn)行下次考核，直至所有醫(yī)師都合格。這為結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的正式啟用打下了很好的基礎(chǔ)。2．3模板制作結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)雖然屏蔽了外部文件的復(fù)制，但醫(yī)師可根據(jù)自己的專業(yè)特點(diǎn)建立?？颇０澹瑫鴮懖v時調(diào)用相關(guān)模板可大大減少重復(fù)錄入的時間，提高病歷書寫速度E3】。系統(tǒng)啟用前各科室應(yīng)建好常用的專科模板，系統(tǒng)使用后可陸續(xù)增加模板。各科室所建模板首先必須由科主任進(jìn)行初審，然后再由質(zhì)控科進(jìn)行最后審核。質(zhì)控科確認(rèn)后的模板才能放人系統(tǒng)使用。建立模板是系統(tǒng)啟用前必須完成的初始化工作。2．4正式啟用系統(tǒng)在對醫(yī)師的培訓(xùn)、考核、及各科室基本模板已完成的情況下，可正式啟用結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)。2．5加強(qiáng)對病歷的實(shí)時監(jiān)控結(jié)構(gòu)化子病歷系統(tǒng)提供對病歷書寫時間及內(nèi)容的實(shí)時在線監(jiān)控，對醫(yī)師的病程書寫進(jìn)行提醒和監(jiān)督。質(zhì)控科應(yīng)對出院病歷進(jìn)行評分統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行處置。只有這樣，才能真正提高醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量。3系統(tǒng)應(yīng)用效果根據(jù)上述計(jì)劃流程安排，我院順利實(shí)施了該系統(tǒng)。通過一年多的系統(tǒng)應(yīng)用表明，本系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，通用性好，有效地根除了舊版病歷系統(tǒng)出現(xiàn)的隨意復(fù)制、修改、刪除病歷等問題，規(guī)范化的模板提高了病歷質(zhì)量，系統(tǒng)的實(shí)時監(jiān)控功能有效地督促了醫(yī)師及時完成病歷的書寫，根除了超時不記病程記錄的情況。從而建立了一套保證病歷安全、真實(shí)、完整的技術(shù)方法和病歷質(zhì)量實(shí)時控制的管理模式。該系統(tǒng)的推廣和應(yīng)用，對規(guī)范醫(yī)療行為、提高病歷書寫質(zhì)量、加強(qiáng)病歷起到了至關(guān)重要的作用。4系統(tǒng)實(shí)施體會對于結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施，作者體會很深。首先，者下定決心必須啟用是關(guān)鍵(我院曾于2005年計(jì)劃實(shí)施該系統(tǒng)，但因未下定決心而中止)；其次，各職能部門及臨床科室的協(xié)調(diào)配合是系統(tǒng)能成功實(shí)施的前提；再次，完好的培訓(xùn)是系統(tǒng)實(shí)施的基礎(chǔ)。5問題探討在系統(tǒng)使用過程中我們發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)在以下方面有待改進(jìn)。5．1編輯器功能有待擴(kuò)展編輯器是信息采集的核心，目前該系統(tǒng)的編輯器在文字編輯方面實(shí)現(xiàn)的功能有：對文字大小、字體、上下標(biāo)以及段落居左、居右、居中對齊的簡單設(shè)置，以上功能基本能滿足醫(yī)生要求。但對表格來說，則只能插入簡單的表格，而對表格的拆分、合并以及大小的任意縮放、位置的任意擺放，均不能實(shí)現(xiàn)。對于圖形編輯，只提供將已繪制好的圖形插人病歷中，對已插入圖形不能再進(jìn)行編輯，而在醫(yī)師書寫病歷過程中，尤其對于一些專科病歷、表格及圖形的應(yīng)用非常廣泛。所以，該版本系統(tǒng)在編輯器的表格及圖文混排功能方面極大地限制了醫(yī)師。5．2擴(kuò)大經(jīng)治醫(yī)師對病歷的修改空間5．2．1初步診斷及最后診斷的審簽時間由于疾病診斷的定性需要一個過程，因病情復(fù)雜和影像、實(shí)驗(yàn)檢查需要時間，無法達(dá)到三日確診[。但該系統(tǒng)因有時間監(jiān)控，如三日內(nèi)未填寫最后診斷，則將提示超時。5．2．2病程記錄的修改在實(shí)際工作中病程記錄往往需要修改，如因書寫大意而出現(xiàn)的錯別字或同音字等低級錯誤情況等。針對以上問題，本人建議在經(jīng)治醫(yī)師一級應(yīng)有兩級簽名，給經(jīng)治醫(yī)師多一次修改機(jī)會。第一級為初步簽名，但受監(jiān)控時間限制，第二級為終末簽名，即在終末簽名前還有一次修改機(jī)會。第二級簽名完后，經(jīng)治醫(yī)師將不再有修改機(jī)會。如需再修改，則必須用上級醫(yī)師身份修改。5_3知識庫內(nèi)容待豐富知識庫來源于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、權(quán)威書籍和專家的臨床經(jīng)驗(yàn)。在線幫助知識庫是輔助醫(yī)師提高臨床診治水平的有效途徑，同時又是一種緊密結(jié)合臨床實(shí)踐有效的學(xué)習(xí)方法l。目前該系統(tǒng)提供了醫(yī)療護(hù)理技術(shù)常規(guī)操作庫、治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)庫、藥品庫等，如能增加臨床診斷庫及鑒別診斷庫(如胃炎與胃潰瘍的診斷鑒別等)，這將幫助醫(yī)師及早選擇最佳治療方案，減輕病人痛苦。同時也提高了醫(yī)院的工作效率。參考文獻(xiàn)[1]夏洪斌，呂一剛，陳薇薇，等．基于XblL的電子病歷系統(tǒng)研究與應(yīng)用[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15(8)：772773．[2]伊桂林．電子病歷在住院醫(yī)生工作站的應(yīng)用與體會[J]．中國衛(wèi)生信息管理雜志，2007，4(1)：6669．[3]可向民，王玲，徐正雄，等．電子病歷的應(yīng)用、問題及未來發(fā)展[J]．醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009，30(3)：4950．[4]夏洪斌，蔡劍飛，陳金雄，等．結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用與體會[J]．醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009，30(5)：4647．[5]吳偉斌，肖強(qiáng)，陳聯(lián)忠，等．電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[j]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12(3)：223225．