現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域中發(fā)揮著巨大作用，電子病歷系統(tǒng)的使用更是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要標(biāo)志。婦幼保健機(jī)構(gòu)在對婦女兒童開展預(yù)防保健、健康教育的同時(shí)，也開展相對應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)，診療信息數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化，同樣顯得重要。我院是省級婦幼保健院，也是省級三甲醫(yī)院的分院，承擔(dān)著對全省婦幼保健工作的監(jiān)督與指導(dǎo)，同時(shí)開展與婦幼衛(wèi)生相關(guān)的診療工作，醫(yī)護(hù)人員的工作量巨大。采用便捷、高效的工作方式與手段已勢在必行。電子病歷系統(tǒng)在我院本部已逐步推廣應(yīng)用。如何在具體組織實(shí)施電子病歷使用過程中，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，盡可能在保證質(zhì)量的前提下，降低因電子病歷書寫引發(fā)的安全隱患，實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病歷向電子病歷的平穩(wěn)過渡，是醫(yī)療管理部門的職責(zé)。我們遵循醫(yī)療管理學(xué)中的PDCA原則，即計(jì)劃(play)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)，進(jìn)行實(shí)踐探索，取得了較滿意的效果。l計(jì)劃1.1本院特點(diǎn)①本院開設(shè)婦、產(chǎn)、生殖、兒、乳腺外科等住院病區(qū)，年住院病人約1．2萬人次，新生兒出生數(shù)約3500人次，平均住院日8d。②就診患者多為高危的孕產(chǎn)婦、新生兒及低齡兒童，部分是由基層?jì)D幼③心靈上的溝通。與病人保持心心相印，隨時(shí)為病人著想，這是溝通的最高境界，是醫(yī)生與患者之間默契的心靈共鳴。溝通時(shí)需要注意環(huán)境，有時(shí)，同樣的語言或動作，在不同的環(huán)境下會產(chǎn)生不同的反映和效果。因?yàn)榛颊呤莻€(gè)特殊的群體，心理和情感比正常保健醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的疑難危重病側(cè)。病情復(fù)雜的患者需多科室合作才能緩解病痛，治療方案實(shí)施前需要與患者本人及家屬及時(shí)有效溝通，取得支持與理解。③醫(yī)務(wù)人員花較多的時(shí)間、精力，在繁重的病歷文字書寫上，存在與患者接觸時(shí)間少、觀察不仔細(xì)、病情解釋不到位現(xiàn)象，易導(dǎo)致治療上的疏漏、增加安全隱患、產(chǎn)生醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)。1.2現(xiàn)行使用的紙質(zhì)病歷缺陷①每頁病歷紙上均要書寫患者的姓名、住院號等內(nèi)容，耗時(shí)耗力。②字體、語句、縮寫不規(guī)范。有些醫(yī)務(wù)人員字跡潦草難以辨認(rèn)，涂改病歷現(xiàn)象較為普遍。③對病情變化及一些陽性檢查結(jié)果不能及時(shí)記錄及分析。1.3病歷書寫缺陷產(chǎn)生的原因①部分醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不端正，對病歷書寫敷衍了事。②醫(yī)師工作忙，不僅需要完成醫(yī)療工作，同時(shí)需兼顧教學(xué)、科研及對基層?jì)D幼機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，病歷書寫耗時(shí)耗力，各項(xiàng)工作的時(shí)間安排顧此失彼，導(dǎo)致病歷書寫無法按時(shí)完成，或雖已完成但經(jīng)不起審核。③業(yè)務(wù)水平參差不齊，在患者病情變化時(shí)不能全面思考與分析，不能領(lǐng)悟上級醫(yī)師查房要領(lǐng)，書寫內(nèi)容不準(zhǔn)確或不全面。④法律知識淡薄，沒有認(rèn)識到病歷書寫具有的法律效應(yīng)。1.4改進(jìn)計(jì)劃①加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心教育，認(rèn)識病歷書寫的重要性，改變重手術(shù)、重技能、輕接診、輕書寫的錯(cuò)誤觀念。②加強(qiáng)基本理論與技能的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。③加強(qiáng)法制觀念教育，提高自我保護(hù)意識。④將推行電子病歷作為今年醫(yī)院工作的重點(diǎn)任務(wù)之一。2執(zhí)行2.1領(lǐng)導(dǎo)重視．建立實(shí)施小組層充分認(rèn)識到信息化建設(shè)關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院競爭力的提升，成立由業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)處牽頭，信息、護(hù)理、人事等部門與電子病歷設(shè)計(jì)公司技術(shù)人員參與的電子病歷實(shí)施小組，分析醫(yī)院的病歷使用現(xiàn)狀及各臨床科室的特點(diǎn)，選擇先期試點(diǎn)科室，做到整體規(guī)劃、分步驟實(shí)施。2.2加強(qiáng)宣傳教育力度為增加大家對新生事物的感性認(rèn)識與認(rèn)同，在試點(diǎn)初期，利用多媒體投影設(shè)備，組織全院職工觀摩電子病歷的操作演示全過程，然后派專人在病區(qū)、診間分醫(yī)師組、護(hù)士組進(jìn)行現(xiàn)場操作輔導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作問題，根據(jù)臨床實(shí)際情況對程序進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)組織各級人員對衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范(試行)》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)¨1進(jìn)行學(xué)習(xí)。2.3以點(diǎn)帶面．全面開展婦科首先開始試點(diǎn)工作，從接診一位新人院的患者開始，由專職技術(shù)人員全程把關(guān)，教會接診的醫(yī)師及護(hù)士，并將其作為種子選手起到以點(diǎn)帶面作用。另一方面，各科室根據(jù)自身收治病人的特點(diǎn)，制作常見疾病的統(tǒng)一模板，便于操作，也使文字、語言更規(guī)范化。對于圖表填寫多、一位待產(chǎn)婦需經(jīng)過多位醫(yī)護(hù)人員觀察的產(chǎn)科，充分考慮科室推行電子病歷的難度，實(shí)施小組調(diào)配多名技術(shù)人員進(jìn)行跟蹤、培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)、信息等職能部門經(jīng)常采取現(xiàn)場辦公的方式，深入病區(qū)，對使用中反饋上來的信息，經(jīng)科主任確認(rèn)是合理的，及時(shí)與設(shè)計(jì)公司溝通，對系統(tǒng)進(jìn)行升級調(diào)整，最大限度滿足I臨床需要。3檢查3.1完善三級醫(yī)師負(fù)責(zé)嗣在電子病歷中設(shè)定高、中、初三級醫(yī)師的書寫權(quán)限，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷負(fù)責(zé)，對下級醫(yī)師書寫的病歷及時(shí)審閱與修改，應(yīng)利用每日查房時(shí)間，檢查本組病歷的質(zhì)量。同時(shí)完善科室質(zhì)控員一科室主任一醫(yī)院質(zhì)控員三級督查體系，要求科室將運(yùn)行病歷的檢查作為科室醫(yī)療的一項(xiàng)制度執(zhí)行。3.2設(shè)定時(shí)限提醒及自檢功能一旦接診人院患者，電子病歷設(shè)定的時(shí)限提醒，要求每位書寫醫(yī)師按照提醒等規(guī)定執(zhí)行。3.3實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)院病歷質(zhì)量控制員、科室主任及醫(yī)療總值班人員，可隨時(shí)從醫(yī)院數(shù)字化平臺上進(jìn)行網(wǎng)上病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，檢查出的病歷缺陷可以利用電子病歷中的短信平臺，發(fā)送給責(zé)任醫(yī)師，要求整改，整改后的病歷，質(zhì)控員可以及時(shí)調(diào)閱。4處理4.1召開使用反饋會在每推進(jìn)一個(gè)科室使用電子病歷2周后，召集科室內(nèi)的業(yè)務(wù)骨干開使用反饋會，廣泛聽取臨床醫(yī)師在使用中遇到的問題，及時(shí)采納合理化的建議。4.2調(diào)查研究設(shè)計(jì)《臨床醫(yī)師使用電子病歷調(diào)查表，內(nèi)容主要包括對電子病歷的認(rèn)可度、滿意度，需要改進(jìn)的方面及質(zhì)量把關(guān)的要求等。4.3提供熱線電話隨時(shí)指導(dǎo)在實(shí)施病區(qū)的每臺電腦頁面上公布24h操作咨詢電話，方便醫(yī)師在使用過程中遇到問題隨時(shí)請教與解決。此措施大大方便了使用者，確保病歷書寫的及時(shí)性與完整性。5思考現(xiàn)在使用的電子病歷，從功能上看已基本滿足臨床的書寫要求。但臨床醫(yī)師為方便操作，醫(yī)師密碼與工號半公開，意味著患者信息的隱私性及醫(yī)療信息的隱秘性喪失，存在著安全隱患。對此，除需要醫(yī)院醫(yī)療職能管理部i"IZn強(qiáng)員工培訓(xùn)，強(qiáng)化各級醫(yī)師自我保護(hù)意識，定期更換密碼、不輕易公開自己的密碼外，更合理的保護(hù)措施還需要進(jìn)一步開發(fā)。電子病歷需要嵌人新的功能，如提供用藥提示和用藥咨詢，自動檢查藥物的配伍禁忌，并能為醫(yī)院檢查藥物的合理使用提供幫助。婦幼保健院的臨床工作牽涉到新生兒、孕產(chǎn)婦死亡、孕產(chǎn)期的保健H1等，必須對出生缺陷、孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡、圍產(chǎn)兒死亡等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測與統(tǒng)計(jì)，如何有效地從病歷中提取真實(shí)有用的數(shù)據(jù)，指導(dǎo)婦幼保健工作，還需要在下一階段的電子病歷系統(tǒng)開發(fā)中充分體現(xiàn)。參考文獻(xiàn)【1】趙春曉，王獻(xiàn)忠．關(guān)予醫(yī)院實(shí)施電子病歷系統(tǒng)的若干認(rèn)識與思考【J】．醫(yī)學(xué)信息學(xué)，2008。21(12)：2182-2184．【2】劉云，湯建平。馮源．電子病歷應(yīng)用在病歷質(zhì)量控制中的作用研究【J】．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會科版)，2009，(4)：294297．【3】衛(wèi)生郜．電子病歷基本規(guī)范(試行)【s】．中國病棠。2010，n(3)：64一65．【4】丘小霞．孕產(chǎn)婦死亡主要因素變化的分析與對策【J】．中目婦幼保健。2010，25(21)：29322933．(2010一Il15收稿)