1引言隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，國內醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的重點逐步從轉到臨床信息系統(tǒng)。在臨床信息系統(tǒng)的應用中發(fā)現(xiàn)，所有的l臨床信息最終都要反映到患者病歷中。病歷作為患者臨床醫(yī)療信息的載體，集中反映了患者的臨床診斷治療過程和結果。因此，可以說病歷信息化在醫(yī)院信息化建設中處于核心的地位，電子病歷是醫(yī)院數(shù)字化之本。同時，隨著《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》以及《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等的實施，對病歷質量及病歷管理提出了更高的標準和更嚴的要求。因此，研究與開發(fā)電子病歷系統(tǒng)既是醫(yī)院信息化的重要課題，也是醫(yī)院盡快適應醫(yī)療事故處理條例及配套文件急需解決的問題。

病歷作為醫(yī)院的財富，其價值在于長期、大量的臨床數(shù)據(jù)積累能為醫(yī)學研究和醫(yī)學資料整理提供基礎。不同的科研項目要求能夠從病歷中獲取到所需的內容．因此病歷中對醫(yī)學科研有用的數(shù)據(jù)都應該以標識的方式保存下來。在現(xiàn)實中，隨著軟件開發(fā)技術的更新和軟件開發(fā)商的新舊更替，醫(yī)院也在不斷地更新軟件廠商和數(shù)據(jù)庫平臺?，F(xiàn)有的經驗和教訓表明，由于架構和設計上的差異，往往造成現(xiàn)有數(shù)據(jù)遷移的困難，造成大量資料丟失。如果電子病歷系統(tǒng)的建設沒能很好地解決這個問題，那么它就失去了基石。病歷要達到這個目標，就要不依賴于任何一種開發(fā)語言、任何一種數(shù)據(jù)庫，完全以XML來描述，并以XML格式來保存。只有這樣，醫(yī)務人員才能從病歷中提取所需的資料，采用恰當數(shù)據(jù)挖掘工具或數(shù)據(jù)倉庫進行統(tǒng)計分析。所以，以XML作為存儲和解析平臺是電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的必然選擇。

2電子病歷系統(tǒng)的主要功能特點我院是一所集醫(yī)教研為一體的大型綜合性教學醫(yī)院，年出院患者35000人次，年醫(yī)療發(fā)生額1O億元人民幣左右。經過幾年的建設，醫(yī)院建立起了覆蓋醫(yī)院各科室、各醫(yī)療環(huán)節(jié)的全院HIS，并在全國較早建立了手術麻醉監(jiān)護信息系統(tǒng)、急救ICU臨床信息系統(tǒng)、病理信息網絡管理系統(tǒng)等臨床信息系統(tǒng)。近年來，隨著技術的發(fā)展和HL7電子病歷相關標準的制定，加上醫(yī)院的強大需求推動，電子病歷系統(tǒng)成為醫(yī)院信息化建設的重點。從系統(tǒng)兼容性等多方面考慮，我院電子病歷系統(tǒng)建設采用了以某總醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)為原形、與地方公司合作進行的模式．技術上以XML作為存儲和解析平臺，形成的產品既保留了原版本的優(yōu)點，又結合了我院的特色。主要的功能特點如下：2．1與HIS完全集成建立電子病歷系統(tǒng)之前，我院HIS已經實現(xiàn)了檢驗、麻醉、檢查、醫(yī)囑等臨床信息的電子化，有比較完善的系統(tǒng)，所以能否與HIS實現(xiàn)集成是電子病歷系統(tǒng)成功的前提和基礎。由于醫(yī)生是所有醫(yī)療行為的決策者，需要所有的醫(yī)療信息集成來提供醫(yī)療決策支持，同時也是病程記錄等核心醫(yī)療文書的產生者，所以醫(yī)生工作站是電子病歷的主要體現(xiàn)載體。我院的做法是在保持電子病歷系統(tǒng)相對獨立的同時．完全集成到原醫(yī)生工作站中。系統(tǒng)可直接提取患者姓名、年齡等自然信息寫入病歷，設計了數(shù)據(jù)提取窗口，實現(xiàn)檢查、檢驗報告及醫(yī)囑等醫(yī)療信息的快捷調用。這些信息可以用鼠標選中后直接回寫到病歷中。大大方便了病歷書寫。2．2編輯器功能強大編輯器是信息采集的核心，系統(tǒng)編輯器完全采用C語言開發(fā)，因此不需要安裝0ffice軟件，實現(xiàn)系統(tǒng)的真正獨立。界面熟悉，操作方便．大大增強了軟件的易用性。在編輯中可以進行行選、單項選擇、多項選擇、有無選擇，關鍵點有錄入提示，同時實現(xiàn)了強大的表格功能。2．3病歷書寫效率高系統(tǒng)通過創(chuàng)建特殊文本編輯語法、關鍵詞調用、重復信息自動生成、規(guī)范模板調用和信息集成共享等特有的信息采集編輯方法，大大減少了醫(yī)生在書寫病歷中的重復勞動．提高了，信息采集的效率和準確性。2．4知識庫豐富系統(tǒng)提供了如用藥禁忌、法律文書、診療規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、護理規(guī)范等多種的知識庫，并可引用，在出現(xiàn)錯誤時還會智能提示，大大提高了醫(yī)護人員的工作效率，并有效防止不該發(fā)生的錯誤發(fā)生。系統(tǒng)還集成了美康合理用藥系統(tǒng)功能．共收載107024條藥物相互作用數(shù)據(jù)，覆蓋近3000組通用藥物，對藥物相互作用給予全面闡述，包括相互作用的嚴重程度、發(fā)生的機理、后果、易感因素、處理的建議、討論、文獻來源及類屬藥物的名稱等。2．5符合臨床工作實際系統(tǒng)在幾個科室試運行中．臨床科室陸續(xù)提出了一些改進建議，比如，由于疾病診斷的定性需要一個過程．在初步診斷和最后診斷的下達時間必須給I臨床醫(yī)生一定空間。再如，由于實際工作中病程常需要反復修改，為了方便醫(yī)生對所寫的病程進行修改，而且不會妨礙系統(tǒng)的時間監(jiān)控，系統(tǒng)設計了草稿版簽名和終結版簽名兩層簽名等。通過這些結合臨床的二次開發(fā)，符合了I臨床工作實際，受到了醫(yī)生的歡迎。

2．6操作界面友好我院電子病歷系統(tǒng)在操作界面上進行了優(yōu)化。以患者為中心，將醫(yī)囑、病程書寫、檢驗申請及其報告、檢查申請及其記錄、首頁、體溫等功能集成在患者的統(tǒng)一操作界面中。醫(yī)生在各部分之間切換時不用退回到主界面，關閉當前操作窗13就可以看到所有的操作模塊，同時還可以在各個患者之間切換，整個界面直觀了然，較原始版本大大優(yōu)化。3使用效果我院于20o6年8月開始啟動新一代電子病歷系統(tǒng)的準備工作。經過模擬運行、部分科室試點、全面展開3個階段．于2007年5月實現(xiàn)全院所有34個病區(qū)全部上線。目前軟件運行穩(wěn)定，各病區(qū)的醫(yī)生熟練掌握了系統(tǒng)的各項功能，受到了普遍的歡迎。由于先前我院使用軍衛(wèi)一號住院醫(yī)生工作站．新一代電子病歷系統(tǒng)使用以后．杜絕了以前很多不規(guī)范和不完善的地方，使醫(yī)生書寫的病歷更為嚴謹，實際使用的效果主要體現(xiàn)在以下幾個方面。3．1杜絕了任意克隆病歷的現(xiàn)象電子病歷系統(tǒng)不允許復制不同的患者信息，但對于同一個患者信息的復制則不予限制。這種一定范圍內的有限復制杜絕了病歷書寫中一些低級錯誤的發(fā)生，同時由于一系列獨特技術的采用．在書寫效率上卻不受影響，使用新系統(tǒng)后據(jù)醫(yī)生反映比以前拷貝病歷還快。3．2病歷書寫更規(guī)范病程記錄中的時間和簽名由系統(tǒng)生成，有效地促進了醫(yī)生及時書寫病程。同時，采用電子簽名后，記錄本人不能刪除，杜絕了隨意刪除病歷的現(xiàn)象，保證了病歷書寫的規(guī)范性。3．3病歷質量控制由事后反饋變成及時督導質控科通過質控軟件能夠對醫(yī)生書寫病歷時間和內容進行實時監(jiān)控，及時對不符合書寫規(guī)范的醫(yī)生發(fā)出消息進行監(jiān)督和提醒。與此同時．醫(yī)生能夠通過醫(yī)生工作站的監(jiān)控窗13實時查看病歷的書寫時間和監(jiān)控時間，便于調整自己的工作安排目。

3．4為下一步發(fā)展打下了良好的基礎由于系統(tǒng)體系結構的先進性，可以做進一步的深度開發(fā)利用。比如我們在腦創(chuàng)病區(qū)，建立了創(chuàng)傷評分系統(tǒng)，系統(tǒng)設定創(chuàng)傷患者在計算機上必須填寫創(chuàng)傷記錄，并根據(jù)醫(yī)生的輸人參數(shù)，自動計算出創(chuàng)傷的各類量化指標．并可打印完整的創(chuàng)傷記錄單，深受臨床歡迎。下一步我們準備開發(fā)病歷全文檢索系統(tǒng)、科研分析工作站等。4討論隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)將逐步成為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的核心，這在一定程度上代表眷醫(yī)院信息系統(tǒng)的應用水平。但各地區(qū)、各單位情況千差萬別，管理模式和要求不一。特別是應用電子病歷系統(tǒng)后，醫(yī)生的工作模式可能與以往有很多不同之處，因此在推廣過程中也難免存在一些阻力和困難，特別是開始時部分醫(yī)生的不理解甚至可能導致我們喪失信心而半途而廢。但在各級領導的支持和我們的努力下，這些困難最終都被一一克服了，使得電子病歷系統(tǒng)能夠順利地推廣開來，我們也在這一過程中體會頗深。4．1各級領導的堅定支持是系統(tǒng)應用成功的基礎我院在第二軍醫(yī)大學幾所附屬醫(yī)院內率先試點應用新一代電子病歷系統(tǒng)，受到了第二軍醫(yī)大學領導的高度重視。醫(yī)院領導也將電子病歷系統(tǒng)的應用作為年度醫(yī)療管理工作的重要內容之一．在組織協(xié)調、經費投入上給予堅定支持，在系統(tǒng)推進遇到困難時給予鼓勵。為推進電子病歷系統(tǒng)的應用，醫(yī)院專門成立了領導小組和工作小組，下發(fā)了紅頭文件，在各科主任、護士長參加的大會上作了專題講座。我們深切體會到，各級領導的重視和支持是我院新一代電子病歷系統(tǒng)應用成功的基礎。4．2醫(yī)生思想觀念轉變是前提電子病歷的應用是信息技術發(fā)展的必然結果，為此要強化醫(yī)生傳統(tǒng)思維方式的轉變，更新觀念，全面了解和認識電子病歷的特點及所帶來的操作和管理方式的變化。使醫(yī)生和管理者主動去適應新的工作對象和掌握新的工作方法．加速電子病歷推廣應用的進程。4．3培訓機制要完善電子病歷上線初期要對醫(yī)生進行大批量的重點培訓，由于涉面廣、周期長、人員多，必須制定嚴密的培訓計劃才能搞好培訓工作。隨著系統(tǒng)應用的不斷深入，軟件也在不斷地更新和升級，培訓也要隨著系統(tǒng)的更新而繼續(xù)。4．4專科模板的制作很重要由于電子病歷限制了隨意拷貝病歷的現(xiàn)象，但各科室的醫(yī)生在長期的病歷書寫中已經積累了大量有價值的專科病歷，各科室的病歷文書要求也各不相同．因此建立各種專科模板是系統(tǒng)上線中最重要的初始化工作。各科有了豐富的?？颇０搴螅坏?guī)范了病歷書寫，而且書寫的效率也會大大提高。[參考文獻】【1】范啟勇，王杰寧，鄔驚雷．數(shù)字化醫(yī)院的內涵特征和基本框架[J1．中華雜志，2006，22(1)：5758．【2】張志彬．數(shù)字化醫(yī)院中電子病歷應用研究[J]．醫(yī)療設備信息，2007，22(7)：5557．【3】薛萬國．我國電子病歷研究進展[J】．中國醫(yī)院管理，2005，25(2)：1719．【4】吳偉斌，肖強，陳聯(lián)忠．電子病歷系統(tǒng)的設計與實現(xiàn)[J1"解放軍醫(yī)院管理雜志．2005，12(3)：223225．【5】吳偉斌，肖強，陳聯(lián)忠．病歷書寫時限質量在線控制系統(tǒng)的研究與應用．中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(4)：210-212．