電子病歷的使用已經成為醫(yī)療信息化發(fā)展的趨勢，是臨床信息的存留依據，以電子化的方式記錄了患者的就診信息，替代了原有的舊式紙質病歷。與原有的紙質病歷相比，可以形象的留存一些圖形圖像資料，作為患者信息的重要補充，并能夠進行傳輸、編輯和遠程利用，提供超越紙張病歷的服務，豐富了醫(yī)療手段，滿足了醫(yī)院的管理需求。在電子病歷的應用過程中，也存在著一定的問題。例如，病歷數(shù)據格式不一、數(shù)據的跨地區(qū)調取和患者病歷的保密性等問題，還有待繼續(xù)的研究和改進，從而建立健全醫(yī)療信息系統(tǒng)。一、電子病歷的概述電子病歷是借助計算機軟件來實現(xiàn)對患者就診信息的電子化記錄，紙質病歷信息化改革的產物。它不但可以實現(xiàn)紙質病歷的所有服務，同時也可以提供紙質病歷不具備的各種多媒體就診數(shù)據。更多的就診檢驗結果可以影像的形式直接存儲于電子病歷中，免去了文字轉換的麻煩，并可對心電圖等生成的心電信號直接存儲，使患者的就診記錄更加可靠。通過對患者病歷數(shù)據的收集和整理，提高醫(yī)療信息在診療過程中的輔助作用，從而使醫(yī)生對患者的健康情況有一個全面的了解，特別是對于過往病史及過敏史的了解，有助于制定更加合理的診療方案。二、電子病歷系統(tǒng)應用需求分析病歷的誕生是為了解決醫(yī)護人員在診療過程中對患者的信息掌握而建立的，電子病歷在傳統(tǒng)病歷需求的基礎上添加了新的功能，從而滿足信息化醫(yī)療時代的更高要求。1．電子病歷的數(shù)據更新性。電子病歷具有全時更新的性能，系統(tǒng)不受時間限制，可隨時對電子病歷進行編輯、更新、導入甚至備份，以保證信息的及時和安全。2．電子病歷操作系統(tǒng)易于操作。醫(yī)生對患者病歷的編輯界面要盡可能友好化，不僅要具有文本編輯供能，還要添加多媒體數(shù)據存儲功能。3．電子病歷系統(tǒng)可以通過輸入的各種檢查數(shù)據，自動生成統(tǒng)計報表，供醫(yī)生直觀的了解患者的以往病史和檢查結果。4．電子病歷的可擦寫性與可維護性。信息錄入后，可以進行再次的修改，以更新原有的病理分析。5．電子病歷的保密性，是對患者個人隱私的最大尊重。因此，要建立電子病歷系統(tǒng)進入口令和其他安全指令，用來限制對電子病歷的訪問權限。三、電子病歷的臨床應用1．提醒警示作用。電子病歷在臨床應用中最重要的表現(xiàn)，是在診療過程中對醫(yī)護人員的警示和提醒作用，通過電子病歷系統(tǒng)軟件功能的實現(xiàn)，可以添加報警提示模塊，提升電子病歷的功能性。通常很多患者會有藥物過敏史，在病人的病理當中，可對這部分患者的特殊過敏史進行標記，在錄入處方的過程中，如遇到同樣成分藥物的錄入信息，則會自動彈出警告框，提醒醫(yī)生注意。電子病歷的警示功能可大大降低醫(yī)療差錯發(fā)生幾率，使診療過程更加準確化。2．決策支持與醫(yī)療輔助。電子病歷除了提供診療記錄和查詢功能以外，還可以通過內嵌的其他功能模塊，在診療工作中起到更重要的輔助作用。電子病歷系統(tǒng)可以提供一些相關數(shù)據的分析功能，對患者的年齡、癥狀、輔助檢查結果等數(shù)據進行分析和處理，從而得出診治方案的輔助建議，供醫(yī)師參考。實現(xiàn)這一功能的基礎在于，建立足夠強大的病歷信息庫，盡可能全面的包含患者的個人基本資料和診療信息，通過對個人病歷數(shù)據的提取來與分析數(shù)據庫或是決策數(shù)據庫中的健康標準信息進行核對，從而得出病變部位的初步確立，并通過信息互聯(lián)搜索到最理的輔助方案。電子病歷也可以對診療流程進行系統(tǒng)化的記錄，采用決策分析樹的方式和統(tǒng)計學原理分析提示醫(yī)生診療過程的步驟。3．遠程醫(yī)療。遠程醫(yī)療是建立在電子病歷和網絡技術結合的基礎上發(fā)展起來的新型診療方式。遠程醫(yī)療是將包含病人超聲波圖像、心電波動等檢查數(shù)據的電子病歷通過網絡傳遞給網絡另一個終端的醫(yī)師，醫(yī)師也可以借助網絡與患者或其他醫(yī)師一同討論和分析病情，從而提高確診的準確率。電子病歷網絡的覆蓋程度可以提高遠程醫(yī)療的信息共享能力，因此，由小范圍構建到全國范圍的醫(yī)療信息數(shù)據庫的共享，是電子病歷系統(tǒng)最終的發(fā)展方向。四、結語由此看來，電子病歷在臨床應用中的重要作用取決于電子病歷本身的功能性。完善電子病歷的軟件設計，建立健全電子病歷數(shù)據庫的建設，是實現(xiàn)醫(yī)療信息化轉變的重要工作。電子病歷不但改寫了紙質病歷的歷史，也推進了病歷功能化的發(fā)展，在醫(yī)療輔助過程中起到重要的作用，是醫(yī)療信息化的核心。參考文獻：【1】張國忠．衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心與英特爾簽署電子病歷標準化合作諒解備忘錄中國醫(yī)院，2009：12-13【2】劉加林．簡明醫(yī)學信息學【M】．四川：四川大學出版社，2009：2325【3】雷健渡．電子病歷的核心價值與臨床決策支持Ⅱ]．中國數(shù)字醫(yī)學，2009，3，3：2630【4】吳斌．數(shù)據倉庫技術及在醫(yī)院的應用U]．醫(yī)學信息，2009，15，9：52752