電子病歷是醫(yī)院信息管理發(fā)展的必然趨勢，也是逐步走向電子健康記錄的必經(jīng)之路。當(dāng)前，電子病歷的設(shè)計與開發(fā)面臨標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化、安全性的諸多不確定因素，因而普遍存在一種等、靠、看的觀點(diǎn)，擔(dān)心開發(fā)的系統(tǒng)不符合標(biāo)準(zhǔn)，投入浪費(fèi)。筆者認(rèn)為，電子病歷的發(fā)展應(yīng)參照網(wǎng)絡(luò)模式，先單機(jī)孤島，后局域網(wǎng)，最終才是互聯(lián)網(wǎng)。當(dāng)然在設(shè)計時應(yīng)盡量遵循標(biāo)準(zhǔn)化、開放的基本原則，預(yù)留擴(kuò)展的空間和接口。在電子病歷結(jié)構(gòu)上，那種普遍適用的、包羅萬象的模式幾乎是不存在的，至少在目前的計算機(jī)技術(shù)水平下也是低效率[1、2]因?yàn)獒t(yī)學(xué)科學(xué)具有分支繁瑣、個性鮮明、不斷探索的特點(diǎn)。一個?？颇酥烈环N疾病都必定有許多種診療方案。因此建立不同專科化的電子病歷系統(tǒng)勢在必行[34]目前，電子病歷的錄入方法主要有兩種，一種是表單(表格)錄入法，采用表單錄入電子病歷可以保存半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，但由于這種方法在使用上固有的局限性，一直難以被醫(yī)生所接受；另一種是自由文本錄入法，這種方法符合醫(yī)生日常書寫習(xí)慣，靈活程度高，但無法保存結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)。在病歷數(shù)據(jù)錄入的過程中，靈活性和方便性是至關(guān)重要的，而結(jié)構(gòu)化對醫(yī)生來講是后臺的，但在數(shù)據(jù)檢索和數(shù)據(jù)挖掘時，結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)則是不可缺少的基礎(chǔ)’。所以，如何在電子病歷數(shù)據(jù)錄入過程中既解決錄入的靈活性，又實(shí)現(xiàn)保存數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化，是真正讓電子病歷系統(tǒng)(ComputerbasedPatientRecord，CPR)走向?qū)嵱玫年P(guān)鍵。針對這一問題我們進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化電子病歷的研究并應(yīng)用于臨床取得了良好效果。1材料與方法1．1系統(tǒng)軟件開發(fā)以Word和Excel為電子病歷的開發(fā)平臺。1．2系統(tǒng)的建立及運(yùn)行系統(tǒng)配置：(1)硬件配置：奔騰4代計算機(jī)(PIV700／5l2M／80G／24cDRW)；顯示器(Dell19液晶彩顯)；打印機(jī)(HPLaset)Tet6L；(2)軟件配置：①WindowsXP操作平臺；②運(yùn)行于Windows下的文本及數(shù)據(jù)處理軟件Of_rice2003；③為了易于使用者熟練掌握文字的輸入。安裝了中文之星2．97版，增加了新全拼、新雙拼、國標(biāo)、五筆、鄭碼等多種漢字輸入方法，便于病史書寫者選擇使用，從而提高了計算機(jī)中文輸入的速度。系統(tǒng)的運(yùn)行：(1)啟動微機(jī)；(2)進(jìn)入Windows窗口界面；(3)用鼠標(biāo)雙擊病歷圖標(biāo)，即可啟動電子病歷，出現(xiàn)電子病歷下方功能主菜單，鼠標(biāo)點(diǎn)擊主菜單選項(xiàng)，即可應(yīng)用電子病歷。1．3系統(tǒng)內(nèi)容骨科計算機(jī)病歷錄入和管理系統(tǒng)包括一個內(nèi)容詳盡的索引文件庫和五個相關(guān)庫區(qū)，每份病歷均包括患者一般資料、住院病案、各種簽字談話、手術(shù)記錄、出院記錄等五部分。病歷索引文件：這是利用Excel建立的數(shù)據(jù)庫管理文件，包括科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、住院醫(yī)生、人院日期、人院診斷、出院日期、出院診斷、治療過程、治療結(jié)果、相關(guān)手術(shù)日期和名稱等。新患者人院后，通過此索引文件能找到最符合新患者病情的樣板病史，同時要求醫(yī)生在新收患者和辦理出院后均輸入新病歷的索引內(nèi)容。

一般資料庫區(qū)：該庫區(qū)是整個完整電子病歷的半結(jié)構(gòu)化錄入?yún)^(qū)，包括患者科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、人院日期、入院診斷等，并利用Excel中的=(即相同文件自動生成)功能只需輸入上述內(nèi)容一次，在整個電子病歷中只要與上述內(nèi)容相同的部分會自動生成，不需重復(fù)輸入，減少了時問及工作量。

住院病案庫區(qū)：這是本系統(tǒng)的主體部分。為了使醫(yī)生都能方便使用本系統(tǒng)，我們對住院病史制定了各種疾病的樣板病史，目前，我們的住院病案樣板庫中已涵蓋了60余種骨科常見病的病史樣板。新患者人院后醫(yī)生一般都能在相應(yīng)的索引文件中找到和該患者病情最相符合的樣板病史，進(jìn)行必要修改后，即成為一份格式規(guī)范、內(nèi)容詳盡、字跡清晰、具有個性化的住院病案。隨著醫(yī)生計算機(jī)操作能力的提高，我們已將計算機(jī)病歷擴(kuò)展到首次病程記錄、主治醫(yī)師查房記錄、主任醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄等整份病史。

術(shù)前談話庫區(qū)：包括手術(shù)同意書、輸血同意書、內(nèi)植入物同意書和術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論兩部分。我們同樣建成了各種相關(guān)疾病術(shù)前談話的樣板庫，其中詳盡列出了各種手術(shù)的風(fēng)險性和相關(guān)并發(fā)癥，并且寫出了術(shù)中注意事項(xiàng)和相關(guān)防范措施，使患者在術(shù)前能全面地了解自己所要施行的手術(shù)，在思想上做好充分的準(zhǔn)備，并且增加了對手術(shù)醫(yī)生的信任度。目前，術(shù)前談話庫區(qū)收錄有5O余種手術(shù)類型的樣板，并且能不斷添加新的術(shù)前談話項(xiàng)目。由于術(shù)前談話內(nèi)容相對固定，計算機(jī)病歷更能體現(xiàn)出優(yōu)勢。手術(shù)記錄庫區(qū)：目前收錄了50余種不同類型的手術(shù)記錄樣板，每一位醫(yī)生都能在上述樣板的基礎(chǔ)上根據(jù)實(shí)際手術(shù)情況加以相應(yīng)的修改。出院記錄庫區(qū)：收錄了各種疾病的出院記錄樣板。在臨床工作中，醫(yī)生可以不斷地將每一份出院病歷的關(guān)鍵詞輸入索引文件中，擴(kuò)大庫容。

1．4有關(guān)技術(shù)病案格式的排對及打印。計算機(jī)病歷的打印輸出用紙均為16K紙張，病歷排版利用Excel空格的合并以及根據(jù)不同病案內(nèi)容的需要和《上海市病案書寫規(guī)則》標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容設(shè)定行列，使病歷看上去比較整齊規(guī)范。1．4．1病案的索引為了做到盡可能少地修改樣板病史，便捷地找到內(nèi)容最符合新收治患者病史特點(diǎn)的樣板病史，也為了今后科研統(tǒng)計的方便，我們利用MicrosoftExcel軟件，建立了一個內(nèi)容詳盡的病案索引文件。這一文件對每份病歷的細(xì)節(jié)特點(diǎn)都進(jìn)行了詳盡的記錄，并且隨著收治患者的不斷增多，索引庫容不斷擴(kuò)大。再收治新患者時，只要將該患者的關(guān)鍵點(diǎn)輸入索引文件，利用Excel軟件菜單中的數(shù)據(jù)一篩選、自動篩選和高級篩選功能，用關(guān)鍵詞進(jìn)行查找，不斷縮小查找范圍，發(fā)現(xiàn)最符合要求的樣板病史的索引號，再從病史庫中調(diào)出修改。這一操作過程既讓使用者從病史庫眾多的樣板病史中發(fā)現(xiàn)所需查找的病歷樣板，同時又把即將完成的新病史添加到了樣板病史庫中，擴(kuò)大了庫容。如果操作熟練，完成一個病例各項(xiàng)關(guān)鍵點(diǎn)的輸入和索引的過程僅需1min。1．4．2樣板內(nèi)容的修改在各種不同的樣板病史中，都收錄了與本疾病相關(guān)的陽性和陰性癥狀及體征，每種癥狀、體征均單獨(dú)描寫，醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)際收治患者的病史特點(diǎn)，對每一項(xiàng)細(xì)節(jié)進(jìn)行有或無式的修改。在病史小結(jié)和討論部分，樣板病史均按照相關(guān)骨科教材內(nèi)容，對每種疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷，即使收治了樣板病史尚未收錄的新病種，使用者也可根據(jù)幾份相關(guān)疾病的樣板病史，綜合而成自己所需要的新病史。在住院病案中，很多內(nèi)容相互聯(lián)，使用Word剪貼板功能可以快速而準(zhǔn)確地書寫好相關(guān)內(nèi)容。總之，我們在制作樣板病史的時候，盡可能多地收錄了各種信息，醫(yī)生只要對其進(jìn)行少量的、必要的修改，就可以得到一份滿意的病史。2結(jié)果我們使用骨科計算機(jī)病歷錄入和管理系統(tǒng)已有18個月，比起原先手工書寫病史，它體現(xiàn)了以下優(yōu)勢。2．1提高了醫(yī)生的工作效率和工作質(zhì)量醫(yī)生可以通過索引文件，便捷地從龐大的病史庫中挑選出一份最符合新人院患者病史特點(diǎn)的樣板病史，進(jìn)行必要的修改后，就能完成一份有質(zhì)量且又有個性化的住院病案。另外在患者一般資料中利用半結(jié)構(gòu)化錄入，內(nèi)容相同的部分會自動生成，不需重復(fù)輸入，減少了時間及工作量?，F(xiàn)在完成一份入院病史從原來的1．5h，縮短至現(xiàn)在的20min以內(nèi)，大大地提高了醫(yī)生的工作效率，節(jié)省大量原來用于書寫病史的時問，有利于更深人地觀察患者的病情變化，進(jìn)行科研工作和豐富專業(yè)知識。2．2提高了病案質(zhì)量計算機(jī)病歷書寫錯誤時便于修改，由于病歷版面清晰，印刷字符端正，方便上級醫(yī)生對病史的批閱。由于樣板病史已經(jīng)收錄了大量的陰性、陽性體征和鑒別診斷，使使用者都能從中得到啟示，做到書寫的病史內(nèi)容完整、詳盡，不錯、不漏，病案的格式也能做到整齊規(guī)范，確保每一份住院病案都能達(dá)到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)。2．3提高了住院病案管理檔次原先手寫的病史，其保存形式僅有裝訂成冊一種形式，患者出院后，病史室負(fù)責(zé)保存所有的病歷，如果同一患者再次人院，醫(yī)生只能再到病史室去調(diào)用老病史，查找不便。更可能造成借出病歷遺失，影響了住院病案管理。采用計算機(jī)錄入和管理病史后，每份病史都有打印輸出后裝訂成冊的書面版和計算機(jī)保存的電子版兩種形式，其內(nèi)容完全一致，醫(yī)生可以方便地在計算機(jī)中調(diào)用出院病例的病史，了解前次住院的經(jīng)過。由于建立了住院病案的檢索文件，只要輸入患者姓名，計算機(jī)就能快速查找出該患者上次住院的全部病歷。如果需要復(fù)制病案中的某些部分，計算機(jī)也能高速、準(zhǔn)確地完成復(fù)制工作。由于光盤體積小，存儲容量可達(dá)600兆字節(jié)，并且具有只讀不可修改的特性，我們采用了光盤刻錄技術(shù)，每3個月就將新錄入的計算機(jī)病歷刻人光盤保存。平時將病歷復(fù)制保存在磁盤上，從而防止了病歷遺失和被隨意修改，也節(jié)省了保存病史的空間。2．4便于科研工作臨床科研工作很大部分是對現(xiàn)有的病例進(jìn)行回顧性分析研究。既往由于個案病例分散，需要派專人從病案目錄中抽取出相關(guān)病史，并逐份調(diào)閱病歷，查找有關(guān)的原始統(tǒng)計資料，花費(fèi)的時間長，用的人力多，而且經(jīng)常錯收、漏收統(tǒng)計資料，造成人力、物力上的浪費(fèi)。由于建立了計算機(jī)病案管理系統(tǒng)，每個病例的相關(guān)資料都已隨病史庫的建立輸入了計算機(jī)，以后再要統(tǒng)計時，計算機(jī)可以方便地列出所有符合要求的病例資料，并在相關(guān)的統(tǒng)計軟件配合下完成統(tǒng)計工作，做到了不錯收、不漏收，縮短了用于整理資料和統(tǒng)計的時間，減少了人力、物力支出，極大地方便了科研工作，提高了原始資料的可信度，也方便了前瞻性觀察資料的收集和整理。3前景和展望目前計算機(jī)病案管理尚處于開發(fā)和應(yīng)用階段，隨著各種檢查設(shè)備的數(shù)字化，各種檢查結(jié)果和記錄的原始數(shù)據(jù)都能采用計算機(jī)保存。當(dāng)前的計算機(jī)多媒體技術(shù)也日新月異，我們正準(zhǔn)備使本課題所開發(fā)研究的病歷錄入管理系統(tǒng)和骨科相關(guān)檢查及手術(shù)設(shè)備，如X線片、CT片、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡等實(shí)行數(shù)據(jù)相通，并利用先進(jìn)的圖像掃描、數(shù)碼成像、攝像設(shè)備等，保留病例的相關(guān)圖像資料，今后各級醫(yī)生可以在計算機(jī)上通過文字資料、聲音、靜態(tài)和動態(tài)的圖像資料，詳盡地了解患者的病情，并且可隨著全院計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化的建立，實(shí)現(xiàn)各科間的資源共享，對于各科問的會診以及與相關(guān)科室間的聯(lián)合申請科研課題都有很大的幫助。為今后的臨床診療、研究回顧及決策提供潛在平臺。[參考文獻(xiàn)]1朱清風(fēng)，朱淑萍．電子病歷存在的問題及對策．醫(yī)藥衛(wèi)生裝備，2002．2：4445．2徐太勇，王軍，吳運(yùn)舸．電子病歷應(yīng)用中的缺陷與對策．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2003，20(6)：479480．3但漢雷，謝小棉，楊金星，等．基于現(xiàn)代信息技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)新方式及其管理．中華雜志，2002，18：732725．4但漢雷，劉宇虎，樊繼宏，等．大腸腫瘤智能化專科電子病歷及其管理．中華醫(yī)院管理雜志，2003，(19)12：752754．5肖強(qiáng)，吳偉斌，陳聯(lián)忠，等．自由結(jié)構(gòu)錄入法在電子病歷系統(tǒng)中的應(yīng)用．解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12(3)：222228．6于一，廖睿，葉大田．電子病歷結(jié)構(gòu)化方法概述．北京生物醫(yī)學(xué)工程，2007，26(1)：103106．(編輯：齊永)