病歷作為載體記錄病人在醫(yī)院疾病診治的全過程，直擔負著對內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)、教、研、管理服務(wù)，對外是公、檢、法部門進行工傷事故鑒定和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。電子病案的出現(xiàn)方便了醫(yī)務(wù)工作者們書寫和查詢病歷，提高了工作效率，但也帶來了一些新的問題。如何保證和提高電子病案質(zhì)量，已成為當前者亟待解決的問題。為此，我們采用對電子病案實時監(jiān)控和出院終末檢查相結(jié)合的方法，探討電子病案模式，促進病案質(zhì)量的提高。1電子病歷質(zhì)量現(xiàn)狀1．1隨著電子病歷越來越廣泛地應(yīng)用，又出現(xiàn)了書寫紙質(zhì)病歷時未出現(xiàn)過的新問題，如病歷復制錯誤、張冠李戴，鬧出了許多笑話。1．2一些有時限要求的檢診、報告不按時限要求完成，對時間、部位等描述時前后矛盾；病程記錄不及時，隨意編造病史，憑主觀想象；造成整個診療過程不能反映出疾病的轉(zhuǎn)歸過程。1．3病歷記錄不規(guī)范造成的法律敗訴現(xiàn)象在醫(yī)療事故處理中也屢見不鮮，如遺漏重要陽性體征、體格檢查時只注意與?？朴嘘P(guān)的方面，不注意全面性等。1．4病歷資料不完整，缺少輔診報告單、操作記錄、特殊治療記錄或需家屬簽字的知情同意書類的內(nèi)容。1．5書寫、打印不及時，上級醫(yī)師審簽時限滯后等問題，電子病案在微機中操作，按照要求應(yīng)滿一頁打印一頁，但檢查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病歷存在打印不及時現(xiàn)象，所以醫(yī)生審簽相應(yīng)滯后?，F(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)，普遍存在的重功能而輕管理的現(xiàn)狀，隨著越來越嚴格的行業(yè)規(guī)范的發(fā)布，在質(zhì)量控制方面做出改進，是其發(fā)展的必然趨勢。2電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)需求分析要求實現(xiàn)質(zhì)量控制管理人員可以隨機抽取、實時監(jiān)控每一份病歷資料書寫內(nèi)容的完整性、邏輯性和病歷完成的時限，做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，以達到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。下面從三個角度分析病歷質(zhì)控的需求。①監(jiān)控主題：內(nèi)容監(jiān)控、時限監(jiān)控、流程監(jiān)控。對住院志、首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)病程記錄、出院記錄等建立了一系列的質(zhì)量監(jiān)控體系。②監(jiān)控方式：自動監(jiān)控、手動監(jiān)控。通過監(jiān)控內(nèi)容表和入院時間、醫(yī)囑時間等時間點，建立自動監(jiān)控體系，及時提醒醫(yī)生需要完成的內(nèi)容和時限。同時質(zhì)控管理人員，可以隨時抽查病歷，手動監(jiān)控病歷質(zhì)量，填寫未完成、或超時限的病歷記錄，及時提醒醫(yī)生。③監(jiān)控時間：事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核。電子病歷的應(yīng)用，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督；將傳統(tǒng)的病案終末質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)質(zhì)控，在管理上提高了一個層次。3電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計3．1電子病歷質(zhì)控設(shè)計思路按需求分析要求設(shè)計的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量控制模式，是指醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過網(wǎng)絡(luò)對全院各科室的患者從入院直至出院的診治情況進行全程實時質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式，它以電子j商歷為質(zhì)控主體，同時也包含了傳統(tǒng)的文書終末質(zhì)控的全部內(nèi)容。3．2電子病歷質(zhì)控功能設(shè)計電子病歷質(zhì)控具有五大控制功能：I)流程監(jiān)控；2)在線預(yù)警；3)智能判別；4)信息反饋；5)評分。監(jiān)控圖如下：

3．3監(jiān)控指標體系的建立①依據(jù)衛(wèi)生部頒布病歷書寫基本規(guī)范。②項目：書寫及時：衛(wèi)生部相關(guān)時限質(zhì)量監(jiān)控指標體系30項內(nèi)容完整：衛(wèi)生部相關(guān)內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標體系26項3．4監(jiān)控方法設(shè)計3．4．1時限監(jiān)控①方法：對照標準，統(tǒng)計某一時間段內(nèi)醫(yī)師書寫和審簽的病歷數(shù)量及完成時間。②原則：根據(jù)各項醫(yī)療文書之間存在的關(guān)系區(qū)分監(jiān)控時限。3．4．2內(nèi)容監(jiān)控病歷書寫內(nèi)容監(jiān)控是反映病歷書寫項目是否完整的重要依據(jù)。自動監(jiān)控只對規(guī)定的書寫項目進行有或無的監(jiān)控，通過這種形式監(jiān)控提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄，內(nèi)容寫得如何要靠專家去評價。①監(jiān)控根據(jù)：醫(yī)生醫(yī)囑；病歷文書。②內(nèi)容監(jiān)控原則(1)內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢和24小時內(nèi)入出院及死亡的病人；(2)書寫病程記錄時，必須對號入座，選擇指引欄提供的相應(yīng)項目書寫。否則監(jiān)控不準確。(3)診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄分別作為一次病程記錄單列或作為副標題，主要目的是突出診斷、用藥和療效分析在病程記錄中的重要地位，使病程記錄更有針對性。(4)診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄，只對住院7天的病人進行監(jiān)控統(tǒng)計。(5)住院≤7天的病人只進行住院志、住院志上級醫(yī)師審簽、首次病程記錄、首次上級醫(yī)師查房記錄和離院記錄的監(jiān)控。手術(shù)病人增加術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后當日記錄監(jiān)控統(tǒng)計3．4．3智能判別①方法：系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法，自動判別醫(yī)療過程中不同病情、不同階段，各種信息之間錯綜復雜的關(guān)系，使醫(yī)生能多快好省完成信息采集。②目的：指導醫(yī)生應(yīng)該完成哪些記錄。③依據(jù)：病歷文書之間的關(guān)系。唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系、等級關(guān)系。如下分述。(1)首次病程、首次上級醫(yī)師查房、搶救、手術(shù)、轉(zhuǎn)入(出)、交(接)班、出院及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨完成，其他記錄不能等同或替代。(2)當術(shù)后病程記錄和搶救、轉(zhuǎn)入(出)、交(接)班記錄同時存在時，相互不能替代，應(yīng)分別記錄。(3)上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。(4)交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。(5)任何一項病程記錄均等同于一次日常病程記錄。(6)搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。(7)首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄。(8)術(shù)后病程記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。3。4．4在線預(yù)警①作用：a)指引：利用各種與病人診療密切相關(guān)的信息，為醫(yī)師提供實時幫助指引。b)提示：同步提示有關(guān)醫(yī)療工作要點，反復提醒臨床醫(yī)生，預(yù)防遺漏，避免差錯。②舉例：a)病人人院一周仍未確診，系統(tǒng)立即提示：未確診，請及時組織疑難病例討論或會診。b)當下達了手術(shù)醫(yī)囑，系統(tǒng)立即提示一組手術(shù)前準備的相關(guān)信息：①組織術(shù)前討論了嗎?②手術(shù)同意書簽字了嗎?③備血及輸血同意書簽字了嗎?④手術(shù)需要審批嗎?⑤麻醉同意書簽字了嗎?⑥冰凍切片病理檢查同意書簽字并預(yù)約了嗎?⑦是否還有特殊術(shù)前準備需要做?

3．4．5病歷評分①病歷等級劃分標準／90分為甲級病歷；90-75分為乙級病歷；75分為丙級病歷；≥90分的病歷如缺住院志、首次病程、首次上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、死亡記錄、出院記錄其中一項即為乙級病歷。②病歷評分數(shù)學模型Q=Tx0．6+C艾O．4T=100x(1一kx／nx)C=lOOx(1ky／ny)lO0為分值；Q為每份病歷總分T為時限質(zhì)量分C為內(nèi)容質(zhì)量分nx為病程記錄時限監(jiān)控應(yīng)記次數(shù)，如20則取20，即病程記錄時限應(yīng)記次數(shù)的平均分值／5分；kx為病程記錄時限監(jiān)控超時次數(shù)；ny為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控應(yīng)記次數(shù)，如20則取20，即病程記錄內(nèi)容應(yīng)記次數(shù)的平均分值I5分；ky為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控缺少次數(shù)；③主要功能a)對病人的時限和內(nèi)容質(zhì)量進行評分；b)提供單病人病歷評分和區(qū)間評分兩種方式。3．4．6信息反饋①方法：系統(tǒng)對每份病歷，通過建立評分數(shù)學模型，對監(jiān)控數(shù)據(jù)自動評分。②統(tǒng)計方式：按醫(yī)師個人、科室和全院進行質(zhì)量統(tǒng)讓找出影響質(zhì)量的癥結(jié)。③作用：具有很強的質(zhì)量反饋作用，為質(zhì)量管理部門、科室和醫(yī)生本人更有針對性地制定措施、糾正偏差提供有效的信息，也可以作為評價醫(yī)院、科室和醫(yī)生個人醫(yī)療質(zhì)量的重要指標。④監(jiān)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計方式(1）在院病人時限監(jiān)控表統(tǒng)計當前科室在院病人的各項監(jiān)控指標；(2)全部病人時限監(jiān)控表統(tǒng)計科室病人在某一時間段的監(jiān)控指標；(3)時限監(jiān)控一覽表統(tǒng)計醫(yī)師書寫及審簽超時隋況；(4)時限監(jiān)控明細表統(tǒng)計醫(yī)師書寫及審簽超時的明細情況，是時限監(jiān)控一覽表的明細表；4總結(jié)通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和計算機信息技術(shù)，變傳統(tǒng)的終末、事后的醫(yī)療文書質(zhì)控，為全程實時的醫(yī)療質(zhì)量控制，并及時與臨床醫(yī)生反饋溝通，達到在第一時間監(jiān)控病歷及其所反映的醫(yī)療處置過程，及時發(fā)現(xiàn)問題和改進臨床工作的目的，從而促進醫(yī)療質(zhì)量的保障和提高。電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)作為電子病歷系統(tǒng)的一個組成部分，對電子病歷系統(tǒng)的功能完善和安全健壯性都有起到了非常重要的作用。團參考文獻[1]吳偉斌，肖強，陳聯(lián)忠．病歷書寫時限質(zhì)量在線控制子系統(tǒng)的研究與應(yīng)用【J】中華醫(yī)院管理雜志，2004，2o(4)：210【2]】2吳昊，張宏雁，趙淑舫，等電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控一一實踐與思考重慶醫(yī)學，2007，36(f)：17