1引言病歷檔案是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片資料的總和(簡稱病案)傳統(tǒng)病歷檔案以手工書寫、紙質儲存，病歷檔案信息的服務方式也僅是在醫(yī)療機構的病案室提供資料檢索和借閱。這種方式受到時間和地域空間方面的很大制約，社會公共成本高、利用效能低。為此，我院與廣州麥德醫(yī)像科技有限公司合作，研究開發(fā)基于互聯網環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)(見圖1)。2系統(tǒng)主要功能特點電子病歷檔案(EMR)也稱計算機化的病案系統(tǒng)或基于計算機的患者記錄(CPR)。它是用電子設備來記錄、保存、管理、傳輸和重現數字化的患者醫(yī)療記錄，內容包括且不限于手寫紙質病歷的所有信息，并可提供相關服務。電子病歷檔案系統(tǒng)可分為門(急)診電子病歷檔案和住院電子病歷檔案。2．1以病人為中心的設計系統(tǒng)將醫(yī)護人員從繁瑣的病歷書寫中解放出來，集中精力關注病人的診療，將更多時間用于分析、診斷。系統(tǒng)詳細記錄病人相關信息和診療信息，便于醫(yī)護人員根據需要快速；隹確查閱。2．2結構化的病歷模板系統(tǒng)通過計算機結構化的處理，對各種病歷數據進行原子化保存，即將病人每一項癥狀、體征、檢驗結果等分別保存，為今后的統(tǒng)計查詢提供幫助。系統(tǒng)設計了大量的表格式病歷模板，按照人體系統(tǒng)和臨床?？七M行分類。用戶可依據自身需要增加或減少病歷模板，并可對病歷模板內容進行相應調整。系統(tǒng)提供多種病歷樣式的定義功能，以滿足臨床對病歷書寫的要求，并可將病歷中的數據和病歷樣式同時保存，確保病歷數據真實可靠。未封存的數據，則使用新的病歷模板樣式重現，保證病案管理能夠及B,1-／~確地在系統(tǒng)中得到響應。預定義模板的目的是方便醫(yī)生操作，醫(yī)生可設置個人使用的模板，科室負責人可設置科室共用模板，系統(tǒng)管理員或相關權限人員則可設置全院共用模板。但檢查、檢驗單據模板醫(yī)生個人不能設置，只能由科室負責人或系統(tǒng)管理員來操作。2．3結構化文本式的錄入方式系統(tǒng)采用文本式錄入，并將文本錄入與結構化病歷模板錄入有機結合，既方便隹確，又不改變臨床醫(yī)生書寫病歷的思路和習慣。系統(tǒng)在錄入時引入了項目元素的概念，每個臨床表現的癥狀以項目元素形式體現。項目元素的內容由系統(tǒng)預先定義。臨床醫(yī)生在書寫病歷時，可選擇相應的項目元素來組成病歷，也可通過調入結構化模板直接書寫。最終，將項目元素與結構化填寫的內容組合起來。文本式錄入可根據衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范要求對病歷進行排版，同時還能對內容進行編輯，系統(tǒng)保留修改痕跡，便于病歷質量檢查。修改的過程可根據需求重新展現，保證病歷內容的；隹確性和有效性。2．4子系統(tǒng)整合與對鏈接系統(tǒng)在技術上采用B／S三層架構設計，運行在大型數據庫0racle9i企業(yè)版上?？蛻舳藷o需安裝，只需在IE瀏覽器中輸入相應網址，經授權許可即可訪問。系統(tǒng)對醫(yī)療機構電子病歷檔案子系統(tǒng)進行整合，建立數據庫接口與對接或鏈接，實現數據共享。下面以PACS~nLIS系統(tǒng)整合為例說明。2．4．1與PACS整合對鏈接檢查的業(yè)務流程(病區(qū))見圖2

為便于醫(yī)生填寫檢查申請單，用模板設計器針對每張檢查單的檢查項設計一套模版。醫(yī)生在登記檢查申請單時，先選擇病人檢查項目，系統(tǒng)將自動讀出該項目對應模版中需要登記的內容，并將相關病人資料自動填充，方便醫(yī)生開單。醫(yī)生修改登記完畢并確認后，系統(tǒng)將申請單內容保存，并自動核價。護士確認醫(yī)囑后，系統(tǒng)生成費用，并通過接口向PACS發(fā)送預約申請，生成預約記錄。檢查科室護士對病人的預約申請進行排期，并通過接口返回預約時間給病區(qū)護士。病區(qū)護士通知護工在預約時間帶病人到檢查科室進行檢查。檢查過程中如有增加額外項目，檢查科室護士可通過HlS接口對病人進行記賬收費，檢查結束后醫(yī)生填寫報告，并更新預約記錄狀態(tài)為檢查完畢。在電子病歷中嵌入PACS系統(tǒng)DICOM3影像格式的瀏覽工具，系統(tǒng)通過傳入病人住院號對病人檢查結果進行查閱。醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)即可查閱到病人檢查結果。2．4．2與LIS整合對鏈接檢驗業(yè)務流程(病區(qū))見圖3。

開檢驗單流程與開檢查單類似，首先也要設計一套模版。醫(yī)生開檢驗申請單時，勾選要檢驗項目，并選擇標本類型，確認后系統(tǒng)保存，并自動核價。護士確認醫(yī)囑后，系統(tǒng)生成費用，并通過檢驗條碼發(fā)送平臺向LlS系統(tǒng)發(fā)送病人和項目信息。LIS系統(tǒng)生成并返回條形碼給病區(qū)護士站，護士打印條碼并采集標本，送至檢驗中心。檢驗結果通過數據視圖形式返回電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)根據US檢驗結果數據視圖，通過病人住院號進行結果查詢，方便醫(yī)生進行查詢。2．5病歷檔案信息服務通過電子病歷檔案子系統(tǒng)進行整合，建立數據庫接口與對接或鏈接，使用者只需在lE瀏覽器中輸入相應網址，經授權后即可訪問電子病歷檔案各子系統(tǒng)，查閱、打印、檢索、統(tǒng)計許可范圍內病歷檔案資料。3結語目前，我院電子病歷檔案系統(tǒng)可在醫(yī)院局域網中進行訪問，并已取得良好成效。在廣域網環(huán)境下的訪問，技術條件也基本成熟，只需國家出臺電子病歷檔案法律效力及允許信息網絡傳輸利用服務的法律法規(guī)即可。參考文獻【1】蔣友好，徐永晉，馬力，等．電子病歷的信息交換接口設計U】．生物醫(yī)學工程學進展，2008，29(1)：4952．【2】黨悶民，寧勇，孔德生，等．電子病歷系統(tǒng)集成的關鍵問題討論與實現卟醫(yī)療管理，2008，5(30)：98-99．【3】張兆國，勘范可．電子病歷信息管理和臨床科研應用系統(tǒng)開發(fā)【I1．中國數字醫(yī)學，2008，3(9)：6869．【4】王蕾．電子病歷在醫(yī)院實際應用中的探索與體會卟中國，2007，27(10)：6768．【5】夏洪斌，陳薇薇，于敏，等．我院電子病歷系統(tǒng)功能與應用體會Ⅱ】．醫(yī)學信息，2009，22(3)：283-285．【收稿日期：20100210】(責任編輯：趙士潔)