據(jù)美國(guó)衛(wèi)生信息技術(shù)認(rèn)證委員會(huì)(CCHIT)主席KarenBell聲稱(chēng)，在未來(lái)兩年里，58%的小型醫(yī)師診所計(jì)劃部署電子健康檔案(EHR)系統(tǒng);同時(shí)，美國(guó)政府希望在2014年之前，一半以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠使用EHR。然而到目前為止，僅有不到20%的醫(yī)院和25%的醫(yī)師診所部署了EHR系統(tǒng)，而且其中大多數(shù)都無(wú)法滿(mǎn)足聯(lián)邦政府有意義使用的標(biāo)準(zhǔn)要求。非盈利性組織CCHIT的使命就是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快采用醫(yī)療IT系統(tǒng)。

等待觀望

雖然有補(bǔ)助資其他部署策略，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是想等一等，暫不部署EHR。雖然外部有刺激資金，但44000美元或65000美元需要分5年才能拿到。Bell建議：如果還沒(méi)有準(zhǔn)備就緒，又沒(méi)有落實(shí)項(xiàng)目的計(jì)劃，最好的選擇還是等待，甚至可能要等到2013年，到時(shí)一批新的標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)出臺(tái)。

如果診療所采取等待的策略，不但能滿(mǎn)足高標(biāo)準(zhǔn)、有意義地使用EHR系統(tǒng)，還能滿(mǎn)足病人護(hù)理和行政管理自動(dòng)化方面的需求。如果等到2012年或2013年，就能確保符合第一階段和第二階段有意義使用的要求。

Bell說(shuō)：要做的第一步就是制定方案。坦率地說(shuō)，許多醫(yī)師診所忽略了這一步。為什么你要部署該系統(tǒng)?要非常清楚現(xiàn)在的收入來(lái)源以及采用之后的收入來(lái)源，確定當(dāng)下是否該積極推行EHR，還是應(yīng)該再觀望一陣子。

專(zhuān)家們一致認(rèn)為，EHR技術(shù)讓醫(yī)患雙方都能受益。EHR讓醫(yī)生們可以以近乎實(shí)時(shí)的方式與病人及其他醫(yī)生共享檢驗(yàn)結(jié)果、放射影像和其他臨床信息;還能減少與紙張有關(guān)的行政管理任務(wù)，最終有助于確保醫(yī)護(hù)人員遵守所謂的循證醫(yī)療，采取最佳的治療手段。此外，部署了EHR后，醫(yī)生還能在病人床頭或異地使用平板電腦和智能手機(jī)等無(wú)線(xiàn)設(shè)備。

調(diào)研公司IDC旗下HealthInsights部門(mén)的分析師JudyHanover建議:醫(yī)生和診所在部署EHR系統(tǒng)之前，應(yīng)首先進(jìn)行差距分析，確定目前自己有什么、還需要什么，才能部署新系統(tǒng)。他們應(yīng)該考慮需要什么技術(shù)來(lái)支持服務(wù)目標(biāo);應(yīng)該把近期和長(zhǎng)期的有意義使用要求以及將來(lái)在病人護(hù)理方面的目標(biāo)都考慮進(jìn)來(lái)。只有完成了這些工作，才可以向提供商提出征詢(xún)方案。

放射科醫(yī)生TomHandler現(xiàn)在是調(diào)研公司Gartner的醫(yī)療行業(yè)分析師，Handler建議，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還應(yīng)該考慮相關(guān)流程和協(xié)議。換句話(huà)說(shuō)，他們應(yīng)弄清楚如何為相互關(guān)聯(lián)的每一家醫(yī)師診所和每一家醫(yī)院部署的技術(shù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外，他們應(yīng)該考慮是否需要某些功能(如醫(yī)囑集)，作為事先已填好的醫(yī)囑模板成為計(jì)算機(jī)錄入系統(tǒng)的一部分。

美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室(ONC)在全美建立了66家區(qū)域推廣中心(REC)，明確旨在幫助醫(yī)師診所和鄉(xiāng)村診所部署EHR。區(qū)域推廣中心不為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供任何資金，但確實(shí)能在部署計(jì)算機(jī)系統(tǒng)方面提供培訓(xùn)和技術(shù)援助。每個(gè)區(qū)域推廣中心有1030名員工，員工的人數(shù)取決于所在區(qū)域的規(guī)模。

美國(guó)政府還發(fā)放了1.44億美元的專(zhuān)款，設(shè)立大學(xué)課程以培訓(xùn)人員。這有助于填補(bǔ)預(yù)計(jì)的5萬(wàn)個(gè)崗位空缺，旨在幫助醫(yī)生和醫(yī)院順利部署EHR。不過(guò)，這筆款項(xiàng)不能支付與衛(wèi)生IT有關(guān)的最基本成本EHR的軟硬件成本。

SaaS是個(gè)選擇

節(jié)省部署成本的一個(gè)好辦法就是選擇軟件即服務(wù)(SaaS)方案。提供商在自己的數(shù)據(jù)中心運(yùn)行應(yīng)用軟件，同時(shí)通過(guò)安全網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)護(hù)人員提供EHR功能。

Handler表示，如果選擇SaaS這條路，就要清楚地了解自己購(gòu)買(mǎi)的內(nèi)容。聲稱(chēng)擁有SaaS解決方案的提供商本質(zhì)上銷(xiāo)售的是托管服務(wù)。兩者有何區(qū)別?如果是SaaS模式，軟件駐留在提供商數(shù)據(jù)中心的服務(wù)器上，多個(gè)客戶(hù)共享該數(shù)據(jù)中心，它往往不是定制品，而是成套完備的產(chǎn)品;托管服務(wù)則意味著提供商將為客戶(hù)提供定制服務(wù)。

在Gartner調(diào)查研究的8家知名企業(yè)級(jí)EHR提供商當(dāng)中,沒(méi)有一家使用真正的SaaS模式，它們提供的全是托管服務(wù)。

選擇SaaS模式的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通常要付一筆前期啟動(dòng)費(fèi)，然后每月按醫(yī)生數(shù)量支付訂購(gòu)費(fèi)。據(jù)Handler稱(chēng)，一條適用的經(jīng)驗(yàn)法則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為托管型EHR系統(tǒng)支付的費(fèi)用為平均每個(gè)醫(yī)生不超過(guò)500美元。實(shí)際上最后支付的費(fèi)用可能低得多，這取決于提供商拿下單子的急迫性。

IDC公司的Hanover說(shuō)：大型提供商在貸款方式上提供更多的選擇。例如通用電氣醫(yī)療集團(tuán)動(dòng)用其資產(chǎn)高達(dá)50億美元的姊妹部門(mén)通用電氣資本公司，提供一攬子貸款方案。像GreenwayMedicalTechnologIEs這類(lèi)較小的提供商可能會(huì)提供更個(gè)性化的服務(wù)，但需要借助第三方借貸合作伙伴來(lái)提供貸款方案。

通用電氣醫(yī)療集團(tuán)IT事業(yè)部副總裁兼總經(jīng)理JimCorrigan表示，他們將按醫(yī)生數(shù)量進(jìn)行收費(fèi)，具體視服務(wù)級(jí)別協(xié)議的條款而定;服務(wù)條款涵蓋多個(gè)方面的內(nèi)容：診所管理、連接到實(shí)驗(yàn)室的能力、保險(xiǎn)付款和計(jì)費(fèi)系統(tǒng)。這樣做的結(jié)果是：GE收取每個(gè)醫(yī)生30006000美元不等的前期費(fèi)用，每月收取每個(gè)醫(yī)生300600美元不等的費(fèi)用。Corrigan說(shuō)：我們還會(huì)嘗試推出SaaS模式，即提高每月費(fèi)用，降低前期費(fèi)用。

SaaS隱憂(yōu)

雖然SaaS模式具有啟動(dòng)、運(yùn)營(yíng)和維護(hù)成本較低的優(yōu)點(diǎn)，很誘人。然而問(wèn)題不容忽視。

Bell說(shuō)：基于SaaS的EHR系統(tǒng)缺乏移植性。一旦提供商倒閉，或者當(dāng)健康檔案從一個(gè)EHR系統(tǒng)遷移到另一個(gè)EHR系統(tǒng)時(shí)，數(shù)據(jù)從現(xiàn)有系統(tǒng)遷移到其他系統(tǒng)將可能遇到問(wèn)題。Bell還提醒，許多用戶(hù)沒(méi)有考慮到SaaSEHR方案存在隱性的前期成本，比如包括安裝相應(yīng)網(wǎng)絡(luò)、確保新軟件與現(xiàn)有的診所管理系統(tǒng)兼容的成本。所有這些成本都必須考慮進(jìn)來(lái)。

譬如：紐約州的哥倫比亞紀(jì)念醫(yī)院，它位于鄉(xiāng)村地區(qū)，很難獲得足夠的帶寬。這家醫(yī)院的大多數(shù)遠(yuǎn)程診所都使用部分T1線(xiàn)路或DSL虛擬專(zhuān)用網(wǎng)，下載速度和上傳速度分別只有1.5Kbps和512Kbps。但是，醫(yī)院需要768Kbps的雙向傳輸能力，才能處理EHR系統(tǒng)帶來(lái)的額外數(shù)據(jù)流量。所以，哥倫比亞紀(jì)念醫(yī)院必須升級(jí)寬帶網(wǎng)絡(luò)，他們拉了一條萬(wàn)兆光纜線(xiàn)路。此外，再加上安裝無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)器從windows2000升級(jí)到WindowsXP，這些都導(dǎo)致意外成本的產(chǎn)生。

哥倫比亞紀(jì)念醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)管理員MichaelLaForge表示，他們?cè)紤]使用SaaS方案，但董事會(huì)認(rèn)為需要自己掌控信息、硬件和軟件，代價(jià)就是成本高。LaForge沒(méi)有表明這個(gè)項(xiàng)目具體花了多少錢(qián)，只是說(shuō)造價(jià)高達(dá)數(shù)百萬(wàn)美元。到最后，我們對(duì)于成本都感到有些驚訝。不但啟動(dòng)成本很高，還有日常成本，加之26個(gè)診所和遠(yuǎn)程站點(diǎn)，成本一下子就上去了。LaForge表示，醫(yī)院不但要算上每月的許可費(fèi)，還需支付平板電腦、筆記本電腦、智能手機(jī)、掃描儀、甚至傳真線(xiàn)路等方面的維護(hù)和支持費(fèi)用。

虛擬化給力EHR

哥倫比亞紀(jì)念醫(yī)院的CIOCathyCrowley主動(dòng)表示，愿意將其數(shù)據(jù)中心對(duì)外共享，即便是與其沒(méi)有隸屬關(guān)系的診所。哥倫比亞紀(jì)念醫(yī)院因此獲得了該州下?lián)艿囊淮蠊P專(zhuān)款，幫助支付EHR部署成本。按照紐約州的HEALNewYork專(zhuān)項(xiàng)撥款計(jì)劃，這家有190個(gè)床位的醫(yī)院能夠提供虛擬化云計(jì)算網(wǎng)絡(luò)，可以為26家診所的200名臨床醫(yī)生提供服務(wù)。該醫(yī)院排了一份相當(dāng)緊湊的時(shí)間表，趕在六個(gè)月內(nèi)完成實(shí)施EHR系統(tǒng)的工作，因?yàn)榘磳?zhuān)項(xiàng)撥款的要求必須如期交付。

為了節(jié)省資金、避免服務(wù)器散亂，同時(shí)集中管理系統(tǒng)，這家醫(yī)院選用了VMware虛擬化服務(wù)器環(huán)境。醫(yī)院還選擇了StratusMedicalGradeftServer和ftScalableStorage作為云基礎(chǔ)設(shè)施的核心部分，確保所需的正常運(yùn)行時(shí)間，為眾多醫(yī)師診所提供服務(wù)。Crowley說(shuō)：要是我們不采用服務(wù)器虛擬化和另外一些技術(shù)，最后的成本會(huì)更高。不過(guò)即使那樣，成本還是超出了預(yù)期。這家醫(yī)院有四個(gè)虛擬化服務(wù)器和一臺(tái)物理服務(wù)器用于vCenter環(huán)境，光硬件費(fèi)就要花幾十萬(wàn)美元。

非附屬診所有自己的獨(dú)立數(shù)據(jù)庫(kù)版本，但它們都根據(jù)成本分?jǐn)偰Ｊ较蜻@家醫(yī)院支付服務(wù)費(fèi)。LaForge說(shuō)：從這個(gè)角度來(lái)看，這對(duì)它們來(lái)說(shuō)就是一種SaaS模式。

在一些情況下，擁有龐大IT部門(mén)的區(qū)域醫(yī)院選擇了擴(kuò)建自己的數(shù)據(jù)中心基礎(chǔ)設(shè)施，以便服務(wù)于所在地區(qū)的附屬和非附屬醫(yī)院。正如IDC的Hanover所說(shuō)，IT常常不是小診所的一項(xiàng)核心能力，小型診所也不大可能長(zhǎng)期留得住優(yōu)秀的IT人員。

匹茲堡醫(yī)療中心(UPMC)的系統(tǒng)就是共享EHR服務(wù)方面的一個(gè)典例。UPMC是一家年收入80億美元的綜合跨國(guó)醫(yī)療企業(yè)，它也是全美居于領(lǐng)先地位的非盈利性醫(yī)療系統(tǒng)之一。實(shí)際上，UPMC運(yùn)行一個(gè)私有云系統(tǒng)。所有醫(yī)療、財(cái)務(wù)和行政管理應(yīng)用軟件都在共享環(huán)境里面運(yùn)行。

UPMC的IT副總裁PaulSikora表示，他的醫(yī)院與該地區(qū)的另外27家醫(yī)院共享其數(shù)據(jù)中心，包括匹茲堡兒童醫(yī)院這家醫(yī)院決定在UPMC數(shù)據(jù)中心的獨(dú)立服務(wù)器上運(yùn)行其EHR應(yīng)用軟件。2009年，醫(yī)療信息和管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)(HIMSS)將HIMSSAnalyticsStage7這個(gè)獎(jiǎng)項(xiàng)授予匹茲堡兒童醫(yī)院，表彰這家醫(yī)院擁有一個(gè)先進(jìn)的病人檔案環(huán)境。Sikora說(shuō)：這家醫(yī)院能取得這個(gè)成績(jī)，一個(gè)原因就是它沒(méi)有為基礎(chǔ)設(shè)施操心。

UPMC在2010年獲得了HIMSSAnalyticsStage7獎(jiǎng)項(xiàng)。5年前，UPMC就開(kāi)始將其過(guò)時(shí)的數(shù)據(jù)中心基礎(chǔ)設(shè)施推倒重來(lái)，耗資數(shù)百萬(wàn)美元。IDC評(píng)估UPMC后得出結(jié)論：這家醫(yī)院避免了大筆支出，要是繼續(xù)使用原有的基礎(chǔ)設(shè)施，就需要8000萬(wàn)美元的支出。Sikora表示，除了節(jié)省8000萬(wàn)美元的成本外，他還不需要為了跟上服務(wù)器增多的步伐而新建一個(gè)造價(jià)8500萬(wàn)美元的數(shù)據(jù)中心。他說(shuō)：能夠節(jié)省這一切費(fèi)用，是因?yàn)槲覀儾渴鹆颂摂M化技術(shù)，UPMC虛擬化環(huán)境的運(yùn)行成本僅為原有數(shù)據(jù)中心的五分之一。

UPMC在22臺(tái)物理服務(wù)器上運(yùn)行1300個(gè)Windows虛擬機(jī)，這樣它只要通過(guò)敲擊鍵盤(pán)，就可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)為它所服務(wù)的醫(yī)院增添計(jì)算容量，而不是另外擴(kuò)建基礎(chǔ)設(shè)施。IO負(fù)載與環(huán)境中最具成本效益的計(jì)算機(jī)服務(wù)相匹配。UPMC不僅用VMware對(duì)服務(wù)器進(jìn)行了虛擬化設(shè)置，還利用IBM的存儲(chǔ)區(qū)域網(wǎng)(SAN)卷控制器設(shè)備對(duì)存儲(chǔ)系統(tǒng)進(jìn)行了虛擬化，IBM的這個(gè)設(shè)備放在存儲(chǔ)陣列前面，讓存儲(chǔ)陣列在應(yīng)用服務(wù)器看來(lái)就如同單一可用容量池。他說(shuō)：如果你的所有企業(yè)系統(tǒng)都在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)境中，就能以不同方式來(lái)管理它。你會(huì)開(kāi)始看到負(fù)載特性，然后確定可以把這部分?jǐn)?shù)據(jù)放到成本較低的第3層存儲(chǔ)介質(zhì)上。

UPMC的197名IT人員負(fù)責(zé)支持4000名醫(yī)生的工作。2005年開(kāi)始整合及升級(jí)數(shù)據(jù)中心，當(dāng)時(shí)政府根本還未確定有意義使用方面的要求。Sikora表示，光從基礎(chǔ)設(shè)施的角度來(lái)看，EHR背后的技術(shù)極其復(fù)雜。如果一家中型醫(yī)院開(kāi)始著手EHR項(xiàng)目，單單讓新的基礎(chǔ)設(shè)施運(yùn)作起來(lái)就可能占用一半以上的精力。他說(shuō)：而這恰恰阻礙了醫(yī)院建立健康檔案的能力。我們部署的系統(tǒng)極具擴(kuò)展性，眾多社區(qū)醫(yī)院可以在我們的環(huán)境中進(jìn)行信息共享。我認(rèn)為，要是政府能資助某種區(qū)域性的數(shù)據(jù)中心，多支付一些費(fèi)用也不失為更明智之舉。