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隨著各級醫(yī)療機構(gòu)面對著國家醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，和我國加入WTO所帶來的重大歷史機遇和挑戰(zhàn)，國內(nèi)醫(yī)療市場的競爭將日益激烈。在種形勢下如何滿足社會醫(yī)療需求，如何進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，為社會提供價廉質(zhì)高的優(yōu)質(zhì)服務，是每一所醫(yī)院正在密切關(guān)注的重要課題。作為新的管理理念和模式---臨床路徑，它在保證、維持和改善醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，進行醫(yī)療質(zhì)量的正確評價，都可以起到重要的作用，并在此基礎上為醫(yī)療部門的管理者、計劃機構(gòu)、醫(yī)院和臨床部門的決策提供依據(jù)?！ ?臨床路徑的概述 1.1臨床路徑的發(fā)展與現(xiàn)狀“臨床路徑”的概念最早起源于20世紀70年代早期，它是在美國的醫(yī)療費用急速上漲，政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國家財政面臨相當大壓力，負擔過重的背景下產(chǎn)生的。為了降低失控的醫(yī)療費用的增長，美國政府實施了“預先支付系統(tǒng)（theProspectivePaymentSystem,PPS）”等多種策略和措施，控制了醫(yī)療資源的適當利用，限制了醫(yī)院補償。隨著政府對醫(yī)院支付政策的變化，導致了醫(yī)院結(jié)構(gòu)和內(nèi)部運作過程發(fā)生了改變，成本控制成為醫(yī)院獲得長期生存能力的關(guān)鍵。臨床路徑在醫(yī)院臨床服務系統(tǒng)過程對“預先支付系統(tǒng)（PPS）”醫(yī)療政策適應性改變中孕育而生，并歷經(jīng)了20多年的臨床實踐逐步完善起來，是醫(yī)院為服務對象降低花費和有效保證醫(yī)療質(zhì)量服務的一種科學方法。由于施行臨床路徑確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療質(zhì)量，所以在最近的5年中得到廣名易及，在美國約有60%的醫(yī)院已有應用。20世紀90年代以來，在英國，澳大利亞等發(fā)達國家的應用也逐漸增加，然而在發(fā)展中國家和亞洲諸國中臨床路徑還只是零星開始。臺灣由于推行了健康保險制度，從1995年開始引入臨床路徑，實行7年來已經(jīng)制定了50多病種或手術(shù)的臨床路徑，以外科、婦產(chǎn)科的常見病為主；日本已經(jīng)開展了2~3年,新加坡也開始運用這個服務模式,并都取得了很好的效果。臨床路徑亦已成為20世紀以來的一種嶄新醫(yī)療模式。它主要應用于住院，考慮到疾病的復雜性，允許有25%的病例不進入路徑?！ ?.2臨床路徑在國內(nèi)的現(xiàn)狀與應用1998年以后，北京、天津、重慶、青島、成都等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院相繼開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作。北京協(xié)和醫(yī)院于2001年11月開始實施臨床路徑，在保證醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療成本方面做了有益的嘗試。首批入選膽囊切除術(shù)、肺炎、充血性心衰、陰道分娩4種疾病進入臨床路徑。實施臨床路徑后，腹腔鏡膽囊切除術(shù)平均住院日由9.7天下降為6.6天，降幅為31.96%,住院費用下降了1034.88元，下降幅度為16.59%;開腹膽囊切除術(shù)平均住院日由17.9天下降為12.8天，降幅為28.46%,住院花費降低了7217.41元，下降幅度為50.88%;陰道分娩平均下降1.9天，降幅為24.68%,住院費用下降了36.40%;肺炎的平均費用也由19386.10元降低至8081.77元，降幅為58.3l%.總的趨勢看，實施臨床路徑的病例，與全院平均水平相比，其平均住院日呈顯著下降的趨勢，住院費用也有大幅度下降，最高達58.31%,即要比路徑實施前節(jié)省一半以上的費用?！ ?002年10月開始，重慶西南醫(yī)院對腰椎間盤突出需手術(shù)的部分患者（兩種術(shù)式）實行了臨床路徑這一單病種醫(yī)療方法。從實施的結(jié)果不難看出，臨床路徑不僅明顯縮短了患者的平均住院時間，降低了住院費用，提高了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，而且，由于臨床路徑充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學的理念，堅持了持續(xù)改進的質(zhì)量管理原則，所以它又保證了診療措施的前瞻性、科學性、系統(tǒng)性和整體性；根據(jù)臨床路徑的要求，以患者住院時間為序，把具體的服務項目細化到患者在院的每一天，對需要為患者提供的服務項目進行定質(zhì)、定量、定時、定人，從而使環(huán)節(jié)質(zhì)量得到了較好地控制；由于臨床路徑實施的過程中融合了整體護理等思想，從而把心理護理等服務項目有效地落到了實處；病人版臨床路徑文本的使用，促進了醫(yī)患交流，使部門能及時了解患者對醫(yī)院工作的意見和建議并對醫(yī)療服務工作進行有針對性的改進，提高了病人的滿意程度，有利于醫(yī)院的長遠發(fā)展，充分體現(xiàn)了以病人為中心的服務宗旨。 1.3臨床路徑的內(nèi)涵與理論基礎臨床路徑是一種跨學科的、綜合的深化整體醫(yī)療護理的工作模式，是由醫(yī)生護士與其他專業(yè)人員對特定的診斷和手術(shù)做最恰當?shù)挠行蛐院蜁r間性的照顧計劃，使服務對象由入院到出院都依此模式來接受照管，以控制質(zhì)量和經(jīng)費，從而減少康復時間和資源浪費。它既可以保證醫(yī)療質(zhì)量，又可降低醫(yī)療成本，病人也可得到“人性化服務”的醫(yī)療管理方法，并已逐漸成為醫(yī)療規(guī)范化管理中一種應用最廣泛的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式。具體地說它用簡單明了的計劃方式，將常見的治療、檢查與護理活動立項、細化、標準化，根據(jù)住院天數(shù)設計表格，使其活動的順序及時間的安排盡可能達到最優(yōu)化，使數(shù)的服務對象由入院到出院都能依此流程接受照顧，以使其獲得最佳的服務，縮短平均住院日，減低醫(yī)療成本，減少醫(yī)療資源的重復。臨床路徑的具體內(nèi)容包括預期效果、評估、多學科的服務措施，病人與其家人相關(guān)教育，會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查，治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容，而預期結(jié)果是整個計劃的目標?！ ∨R床路徑的設計與實施，是“照顧式管理”的延續(xù)，是“個案管理”的深化，其包涵了溝通、沖突化解、品質(zhì)控制與改良、結(jié)果測量、人本原理、循證醫(yī)學和PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）等理論。它已成為醫(yī)院描述病人的醫(yī)療護理服務過程的具體方法和臨床過程改進活動中不可缺少的組成部分，而不僅僅是個案管理的工具?！ ?.4臨床路徑的制定、實施及評價 1.4.1計劃準備工作全員教育、成立團隊組織，即臨床路徑委員會或小組、基礎信息收集與分析、確定病種或技術(shù)?！ ?.4.2臨床路徑的制訂階段（1）采用方法包括專家制定法、循證法和數(shù)據(jù)分析；（2）路徑的樣式，如電子病歷、表格病例、信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等；（3）與臨床路徑相配套的診斷治療標準，如流程圖、納入標準、排除標準、臨床監(jiān)控指示以評估指示、變異分析等；（4）病人版本通俗易懂，形式活潑，能夠吸引病人閱讀?！ ?.4.3實施檢查階段（1）事前教育與培訓；（2）嚴格按路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控或智能監(jiān)控相結(jié)合，保證實施的落實；（3）分析變異，及時查明原因。尤其是注意分析路徑、醫(yī)生以及病人三者原因。 1.4.4評價改進階段在臨床路徑實施一定時間以后，將路徑實施后的結(jié)果與實施前的數(shù)據(jù)進行對照并加以分析。其內(nèi)容主要包括：工作效率評價、醫(yī)療質(zhì)量評價、經(jīng)濟指標評價以及病人滿意度評價。通過評價改進原有路徑或使用改進后新的路徑，臨床路徑不斷完善，更符合臨床實際。 2臨床路徑和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)系 2.1臨床路徑的醫(yī)療質(zhì)量觀臨床路徑的管理思想，是通過規(guī)范醫(yī)療過程，減少同一病種的不同病人、不同醫(yī)生的醫(yī)療差異，降低醫(yī)療成本為目的，它把病人病情和診療過程可以以圖表的方式直觀地表現(xiàn)出來，醫(yī)生可以一目了然地獲取病情和治療過程的總體情況，因而臨床路徑運用于醫(yī)院管理所體現(xiàn)出的特點在于：（1）完整性：它是在對絕大多數(shù)同種疾病或狀態(tài)下病人的有效的臨床診療過程的歸納統(tǒng)一的基礎上，由提供醫(yī)療照護的有關(guān)專家成員共同研究制定的最佳處置方式；（2）合作性：以病人為中心設計出標準的診療流程，規(guī)范了各級、各類醫(yī)務人員的診療流程，整合和強調(diào)部門間的橫向聯(lián)系與溝通；（3）時效性：強調(diào)各項處置活動及治療的時間性，減少住院日；（4）滿意度：通過向病人及家屬做宣傳教工作，極大地改善了醫(yī)患關(guān)系，促進了醫(yī)院和患者之間的良好溝通，增加了病人及家屬滿意度；通過標準的診療流程，醫(yī)院內(nèi)各部門、各專業(yè)人員溝通合作加強，減少并發(fā)癥發(fā)生率，工作人員滿意度也相應提高；（5）差異性：它承認個案差異和例外情況存在，這包括病人生理、心理、社會等因素的綜合影響，通過總結(jié)個案差異，能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理系統(tǒng)存在的問題，有利于工作改進；（6）標準性：由于是由有關(guān)專家共同研究制定設計出的標準診療流程，可以成為績效評定的一些標準；（7）效益性：通過標準的診療流程，減少了住院時因醫(yī)護人員治療程序不同而導致的差異，規(guī)范出合理的住院日和住院費用，降低了醫(yī)療成本，被認為是一種最受人歡迎的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式?！ ?.2臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用 2.2.1臨床路徑研究的目的是減少醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療質(zhì)量有兩個主要的部分，即決策質(zhì)量和準確地實施，臨床路徑研究重點關(guān)注準確實施的質(zhì)量。根據(jù)統(tǒng)一標準采取行動。減少其可變性，確定治療目標。防止錯誤發(fā)生。在不長的時間里，臨床路徑研究也影響了決策的質(zhì)量，降低了臨床實踐的可變性，這也許要歸咎于過去醫(yī)學的不確定性。所以，臨床路徑研究能夠改善醫(yī)療質(zhì)量，降低費用，預防錯誤，減少不必要的試驗，避免不恰當?shù)奶幚怼！ ?.2.2臨床路徑作為新的管理方式，是一種醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，是一種個案管理和個案管理人的有機結(jié)合，是一種可實際操作性的診療標準，是一種病案記錄的整體化、規(guī)范化和信息共享化。它強調(diào)多學科協(xié)作，集中醫(yī)護技專家為病人服務；臨床路徑將規(guī)范具體到天、具體到每個環(huán)節(jié)；將醫(yī)療質(zhì)量管理從行政管理更多的變?yōu)閷I(yè)管理。它的設計思路是以人為本，針對疾病、環(huán)境、心理、人際關(guān)系等方面的因素，改變了過去重病不重人、醫(yī)護配合差、服務不規(guī)范的弊病。新方案融入了循證醫(yī)學、整體護理等方法，強調(diào)科學性。比如用藥，方案設計好的藥物供醫(yī)生根據(jù)病人的不同病情來選用。在法國，通過這種選擇用藥，藥物的利用效率提高40%,不必要的檢查也隨之減少，規(guī)范代替了隨意?！ ?.2.3臨床路徑的理想目標是做到跨學科的綜合性協(xié)作，實際上是為住院病人建立一個規(guī)范化的質(zhì)量控制體系。從管理的角度來看，可以將過去質(zhì)量控制的終末管理，變?yōu)榄h(huán)節(jié)管理，也就是說將幾十種方法中先進的東西融合起來，根據(jù)每個病人的病情動態(tài)地進行調(diào)整?！ ?.2.4臨床路徑作為一種新的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，同樣符合管理學的一般規(guī)律。隨著社會的發(fā)展、醫(yī)學的進步以及我國對臨床路徑研究的進一步深入，需要根據(jù)PDCA循環(huán)的原理，對臨床路徑進行不斷的持續(xù)改進。臨床路徑的目標是為患者提供最佳的服務。因此臨床路徑要求定期地根據(jù)其實施過程中出現(xiàn)的問題以及國內(nèi)最新進展，結(jié)合本院的實際，及時加以修改、補充和完善。因而臨床路徑又是醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進過程。 2.2.5臨床路徑是一種近年來才發(fā)展起來的診療標準化方法。它以縮短平均住院日、合理執(zhí)法醫(yī)療費用為特征，按病種設計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間和費用；不僅可以規(guī)范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為；而且，還可與規(guī)范診療行為應完成的時間等，增強了診療活動的計劃性。在提倡高效的、高品質(zhì)、低費用的醫(yī)療服務改革下，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式；并保證醫(yī)療護理等措施在既定時間實現(xiàn)并達到預期的醫(yī)療效果，促使了醫(yī)療資源的有效利用；同時，通過使用病人版的臨床路徑，幫助病人及家屬了解醫(yī)護詳細過程和時間安排，使患者能積極配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，促進了醫(yī)患之間的交流和溝通，使醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量得到不斷的提高。所以，臨床路徑一方面符合市場經(jīng)濟的要求。有利于醫(yī)院在當前激烈的醫(yī)療市場競爭中處于優(yōu)勝的地位；另一方面，它能夠有效地降低醫(yī)療成本和有效地運用資源，符合我國當前的衛(wèi)生改革政策。最后，由于臨床路徑提供了標準化的診療過程并對其持續(xù)監(jiān)測和定期評價，有利于醫(yī)療服務質(zhì)量的控制和持續(xù)改進。所以，研究臨床路徑在我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的應用，探索符合我國國情的臨床路徑實施辦法，對提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用、縮短住院天數(shù)、促進醫(yī)療資源的合理利用、提高醫(yī)院的競爭力，具有十分現(xiàn)實的和重要的意義?！ ?臨床路徑的相關(guān)問題及發(fā)展趨勢 3.1臨床路徑的相關(guān)問題臨床路徑盡管有許多優(yōu)點，但臨床路徑在方法上也存在一些問題，還需要不斷完善和發(fā)展。它的不足主要體現(xiàn)在：（1）臨床路徑僅考慮了有限的個體，制定的是僵化的計劃；（2）工作人員的消極態(tài)度；（3）其法律地位和效力尚未確定;（4）是否限制了臨床醫(yī)生的醫(yī)療判斷能力，其對醫(yī)學教育、研究是否產(chǎn)生影響等等；（5）臨床路徑強調(diào)醫(yī)患雙方的溝通，醫(yī)生制定的方案需要病人的簽字，而病人有時的不合作可能導致方案的放棄；再就是要與循證醫(yī)學相結(jié)合，而循證醫(yī)學在我國的普及還遠遠不夠；（6）實施需要一定的時間和費用，需要計算機輔助等條件，許多醫(yī)院一時也難以達到。從理論上來講，越是基層越需要這樣的規(guī)范，但基層醫(yī)院一是沒錢，二是缺乏有經(jīng)驗的專家，所以不少醫(yī)院院長還不愿接受這種新的管理模式?！ ?.2臨床路徑應用中的對策 3.2.1臨床路徑這種醫(yī)療標準化的管理方式，在某些疾病領(lǐng)域已經(jīng)取得了巨大的成功；但并不意味著可以不加選擇地應用于任何病種。如：臨床路徑在復雜疾病中使用的成本效益和臨床效果還仍處于探索中，主要是由于臨床路徑針對的是特定的病人，復雜病種的病人之間的個體差異較大，規(guī)定統(tǒng)一的標準治療方案非常困難；而且，在實施中要識別病人治療中大量的變異。對這些變異的處理會大大增加工作量，產(chǎn)生的成本效益可能反而會降低。許多文獻認為臨床路徑適用于發(fā)病率高、費用比重大、診斷明確、治療或處置方式簡單、平均住院日或平均醫(yī)療費用差異小的手術(shù)病例。因為，這樣的病例在住院期間的醫(yī)療進程通常是可以預見的，容易形成標準的模式；同時，這些病例治療中變異容易被觀察。所以，建議初步嘗試臨床路徑的醫(yī)院應本著這個原則，優(yōu)先選取收容量大，平均住院日或平均醫(yī)療費用差異小的外科手術(shù)病例作為開發(fā)對象。然后，通過對各組疾病病例住院天數(shù)的變異情況進行分析比較，選擇變異較小的作為開發(fā)對象。這樣做的目的是降低路徑開發(fā)的難度，增加實施后的效果?！ ?.2.2在實施初期可能有兩種情況，一部分人可能會感到減少醫(yī)生臨床實踐的自主性；另一部分人可能會采用“簡單化”的醫(yī)療方式執(zhí)行臨床路徑，對病人治療產(chǎn)生消極的影響。其實臨床途徑要求通過專家小組的協(xié)商來設計最佳的治療計劃，避免由于醫(yī)生水平不同造成病人的治療效果不同，減少醫(yī)生臨床處理的隨意性，而不是硬性的規(guī)定。因此，為避免這種情況發(fā)生，就要求一方面加強對醫(yī)師的教育，強調(diào)醫(yī)生在診療過程的自主決策，以保證醫(yī)療過程的安全可靠?！ ?.2.3醫(yī)院選擇臨床路徑開發(fā)對象，除了參考基礎數(shù)據(jù)分析結(jié)果以外，還應考慮以下幾點要素：（1）已經(jīng)開展臨床路徑的醫(yī)院的結(jié)果與經(jīng)驗；（2）醫(yī)院、科室的特長；（3）科主任、醫(yī)生的興趣；（4）科主任的領(lǐng)導能力和協(xié)調(diào)能力；（5）科室人員的專業(yè)水平；（6）科室人員的合作精神和對醫(yī)院質(zhì)量管理的理解程度等。 3.2.4伴隨著醫(yī)療的標準化和臨床實施的標準化，人們也許會擔心失去對每一個病人的管理和控制。實際上。臨床路徑研究的目的就是要給一定的病人群體提供連續(xù)的醫(yī)療保健服務。因此，開始的訓練、信息交流和激發(fā)熱情是必不可少的。要能夠成功地實施臨床路徑管理，必須依賴高效的項目管理技術(shù)。無論如何，我們可以把臨床路徑管理作為一種重要的工具，與其它當代新的醫(yī)學知識一起來加以應用?！ ?.3臨床路徑的發(fā)展趨勢隨著中國經(jīng)濟快速增長，中國醫(yī)療技術(shù)的日趨現(xiàn)代化，罹患慢性病的老年人口不斷增加和人民群眾對健康與長壽期望的提高，這些因素共同導致醫(yī)療資源的過度利用和高成本，這使得政府對衛(wèi)生事業(yè)的改革迫在眉睫。美國花了20年時間所取得的經(jīng)驗---臨床路徑，值得我們借鑒和在應用中直接獲取成果，因為它滿足了醫(yī)院、患者、保險三方面的需求：縮短平均住院日；合理支付醫(yī)療費用；按病種設計最佳醫(yī)療和護理方案；提供高質(zhì)量，高效率的服務，這正符合我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標“以比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)服務，不斷滿足人民群眾基本醫(yī)療需求”,因此很有必要結(jié)合我國衛(wèi)生體制改革的實際情況，制訂和實施具有中國特色的“臨床路徑”。從長遠來看，雖然我國醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員對臨床路徑的這一質(zhì)量管理方法還比較陌生，但是，隨著醫(yī)療服務逐步走向第三方按病種付費，我國加入WTO以后，外企介入醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)等情況的出現(xiàn)，將會使醫(yī)療市場的競爭更加激烈。醫(yī)院要在激烈的市場競爭中謀求自身的生存與發(fā)展，必須要在質(zhì)量管理方面尋找先進的方法與模式。臨床路徑作為一種病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代化模式，必定會逐步得到我國醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員的認同和接受，并使其自身得到不斷的完善和發(fā)展。
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