1電子病歷病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過(guò)程的原始記錄，它包含有首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等，傳統(tǒng)的病歷大多以紙質(zhì)為記錄載體。電子病歷(ElectronicMedicalRecord，EMR)是指計(jì)算機(jī)化的病歷。EMR是電子病歷的簡(jiǎn)寫，也有人用CPR作簡(jiǎn)稱，即Computer-basedPatientRe-cord，還有人用EHR作簡(jiǎn)稱，即ElectronicHealthRecord。電子病歷是記錄有關(guān)病人健康和醫(yī)護(hù)狀況的終身電子信息的載體，是由醫(yī)護(hù)人員客觀、完整、連續(xù)地記錄病人病情變化及診療的經(jīng)過(guò)，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。它是門診收費(fèi)管理軟件(HIS)中的一部分。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所將EMR定義為：基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。

電子病歷是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲(chǔ)介質(zhì)光盤和IC卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)，其在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還僅僅是電子病歷應(yīng)用的起步。2問(wèn)題的提出病案作為醫(yī)院內(nèi)最基本的醫(yī)療信息載體，一直擔(dān)負(fù)著對(duì)內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)、教、研、管理服務(wù)的任務(wù)，由于電子病歷在醫(yī)院信息管理中的基礎(chǔ)地位以及對(duì)病人的健康的重要性，人們投入越來(lái)越多的力量來(lái)發(fā)展它。目前，電子病歷在美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家有了相當(dāng)程度的研究和應(yīng)用。在我國(guó)也有一定程度的開(kāi)發(fā)和嘗試，但也存在一些亟待解決的問(wèn)題，尤其是電子病歷的安全性問(wèn)題愈顯突出。電子病歷的安全性也是引發(fā)醫(yī)療投訴和糾紛的重要環(huán)節(jié)。另外，從傳統(tǒng)的紙質(zhì)到電子加打印紙質(zhì)再到純電子，每一環(huán)節(jié)都存在電子病歷安全性與合法性的問(wèn)題，如果這些問(wèn)題解決不好，那么它將是引發(fā)醫(yī)療投訴和糾紛的重要方面。3國(guó)內(nèi)外概況20多年來(lái)，歐、美一些大醫(yī)院開(kāi)始建立醫(yī)院內(nèi)部的門診收費(fèi)管理軟件(HIS)，隨之電子病歷在美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、日本、香港等地區(qū)有了相當(dāng)程度的研究和應(yīng)用。美國(guó)政府已在大力推廣、普及EMR的應(yīng)用工作，印第安那大學(xué)醫(yī)學(xué)分校利用EMR預(yù)測(cè)癌癥早期病人的死亡率，波士頓EMR協(xié)會(huì)正在研究通過(guò)Internet傳輸急救病人的EMR問(wèn)題。英國(guó)已將EMR的Ic卡應(yīng)用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀察。香港局的患者卡(PatientCard)記錄了病人完整的醫(yī)療過(guò)程，包括醫(yī)生檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、x片、CT片、MTI片及處方等。同時(shí)，這些國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)成立了專門的研究機(jī)構(gòu)，把EMR作為一個(gè)重點(diǎn)課題研究，組織醫(yī)療單位實(shí)施和普及。2007年2月21日，致力于衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)的國(guó)際組織HL7的《電子病歷系統(tǒng)功能》獲得美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局(ANSI)正式批準(zhǔn)，成為世界上第一個(gè)關(guān)于電子病歷的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)前后歷時(shí)7年、近千人參與完成，集中了世界上眾多該領(lǐng)域?qū)＜业男难椭腔?。該?biāo)準(zhǔn)的施行不僅對(duì)于美國(guó)電子病歷開(kāi)發(fā)和應(yīng)用具有里程碑意義，對(duì)于還處在衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制的制定與建立過(guò)程中的我國(guó)同樣具有很重要的參考價(jià)值。在我國(guó)電子病歷的推廣應(yīng)用得到相關(guān)部門的高度重視?！度珖?guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展綱要(2003～2010年)》指出：我國(guó)衛(wèi)生改革的目的是充分利用有限的衛(wèi)生資源，用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需要。衛(wèi)生部曾強(qiáng)調(diào)國(guó)內(nèi)三甲以上的醫(yī)院都需要實(shí)行信息化管理，電子病歷在其中的作用可想而知。經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，我國(guó)門診收費(fèi)管理軟件已初具規(guī)模，許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng)，為我國(guó)電子病歷的研究和應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。國(guó)家衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會(huì)推出，可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息，持卡人可通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接和銀行、醫(yī)療保險(xiǎn)中心和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療活動(dòng)變得簡(jiǎn)單、方便、快捷。一些大型醫(yī)院開(kāi)展了EMR的研究和應(yīng)用。這僅僅是EMR研究及應(yīng)用的起步，相關(guān)的研究?jī)?nèi)容將會(huì)隨著EMR的發(fā)展而深入。4電子病歷的安全性與合法性4．1亟待衛(wèi)生信息立法(1)存在的問(wèn)題紙制病歷由醫(yī)務(wù)人員書寫簽名就有法律效應(yīng)，并做為法律依據(jù)文件被社會(huì)廣泛使用，起著醫(yī)療糾紛取證、公檢法立案調(diào)查取證、交通事故取證、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取證等法律憑證作用。而電子病歷作為病歷未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，我國(guó)目前尚未得到法律上的認(rèn)可與保障。由于電子病歷具有易更改且不留痕跡的特點(diǎn)，對(duì)其安全性沒(méi)有統(tǒng)一法規(guī)，對(duì)病歷的所有權(quán)、授權(quán)范圍沒(méi)有統(tǒng)一明確的界定，在沒(méi)有法律上的認(rèn)可與保障的情況下，尤其舉證倒置制度的實(shí)施，患者法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)患雙方圍繞病歷舉證的真實(shí)完整性將會(huì)引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛。(2)電子簽名問(wèn)題電子病歷整體上屬于數(shù)據(jù)電文，即我國(guó)電子簽名法第二條規(guī)定的以電子、磁、光學(xué)或者類似手段生成、發(fā)送或者儲(chǔ)存的信息。電子簽名法第三條規(guī)定：民事活動(dòng)中的合同或者其他文件、單證等文書，當(dāng)事人可以約定使用或者不使用電子簽名、數(shù)據(jù)電文。也就是說(shuō)，使用電子病歷應(yīng)征得當(dāng)事人的同意，以自愿為前提。電子簽名法第三條還規(guī)定，電子簽名、數(shù)據(jù)電文不適用于以下文書：①涉及婚姻、收養(yǎng)、繼承等人身關(guān)系的；②涉及土地、房屋等不動(dòng)產(chǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)讓的；③涉及停止供水、供熱、供氣、供電等公用事業(yè)服務(wù)的；④法律、行政法規(guī)規(guī)定的不適用電子文書的其他情形。也就是說(shuō)，如涉及這些內(nèi)容，法律并不支持。電子病歷應(yīng)得到妥善的保存，否則今后難以作為相關(guān)證據(jù)使用。電子簽名法第六條規(guī)定：符合下列條件的數(shù)據(jù)電文，視為滿足法律、法規(guī)規(guī)定的文件保存要求。①能夠有效地表現(xiàn)所載內(nèi)容并可供隨時(shí)調(diào)取查用；②數(shù)據(jù)電文的格式與其生成、發(fā)送或者接收時(shí)的格式相同，或者格式不相同但是能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)原來(lái)生成、發(fā)送或者接收的內(nèi)容；③能夠識(shí)別數(shù)據(jù)電文的發(fā)件人、收件人以及發(fā)送、接收的時(shí)間。電子病歷應(yīng)得到固定，即儲(chǔ)存在硬盤或其他設(shè)備中，而且易存取。4．2亟待解決的技術(shù)問(wèn)題(1)內(nèi)容的表示目前我國(guó)沒(méi)有對(duì)電子病歷的框架提出規(guī)定，各大醫(yī)院格式不統(tǒng)一，許多系統(tǒng)對(duì)病歷內(nèi)容的表示以單個(gè)患者為中心，這是病歷的使用、存儲(chǔ)和交換所要求的；對(duì)病人信息內(nèi)容的描述必須是結(jié)構(gòu)化的，這是電子病歷信息后續(xù)處理的基本要求。由于病歷內(nèi)容的復(fù)雜性和使用上的習(xí)慣，對(duì)病歷很難設(shè)計(jì)出一個(gè)統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述。這樣醫(yī)院間病歷資料的交流就非常困難。(2)病歷的存儲(chǔ)電子病歷系統(tǒng)要求對(duì)病人的信息長(zhǎng)期保存并隨時(shí)可以獲得。在傳統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)中，病人信息以數(shù)據(jù)庫(kù)的形式進(jìn)行存儲(chǔ)，這些信息的存儲(chǔ)管理是以支持日常為目的。出于數(shù)據(jù)庫(kù)效率和容量管理方面的考慮，不可能長(zhǎng)期將歷史信息聯(lián)機(jī)保存。如何使病人信息脫離數(shù)據(jù)庫(kù)仍然能夠維持以個(gè)人為中心的結(jié)構(gòu)并且隨時(shí)可以獲得就成為問(wèn)題。(3)各種表格病歷和?？撇v的處理醫(yī)院中的各種表格病歷和專科病歷都有各自的結(jié)構(gòu)，它們的內(nèi)容是病歷的重要組成部分，同時(shí)又有對(duì)其內(nèi)容進(jìn)結(jié)構(gòu)化處理的各種需求。這樣的內(nèi)容類型繁多，很難針對(duì)每種情況開(kāi)發(fā)專用的軟件，在電子病歷系統(tǒng)中對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一的處理也是十分困難的問(wèn)題。4．3電子病歷系統(tǒng)安全漏洞美國(guó)電子健康系統(tǒng)安全漏洞報(bào)告小組(eHealthVulnerabilityReportingProgram，eHVRP)的一份最新的報(bào)告警告說(shuō)，美國(guó)目前的電子病歷系統(tǒng)雖然實(shí)現(xiàn)了病人醫(yī)療記錄的數(shù)字化，但非常容易遭到黑客的攻擊。在我國(guó)，電子病歷系統(tǒng)安全漏洞隨著系統(tǒng)的不斷龐大而增長(zhǎng)，其中有些是有意的有些是無(wú)意的。4．4應(yīng)用平臺(tái)的安全性平臺(tái)的安全性問(wèn)題也愈顯突出，譬如，突然斷電后造成系統(tǒng)的數(shù)據(jù)無(wú)法完整，長(zhǎng)期停電后，使病歷的及時(shí)性規(guī)定失效。有些系統(tǒng)直接與Internet連接，平臺(tái)的故障往往會(huì)影響電子病歷系統(tǒng)的正常運(yùn)行。電子病歷系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全漏洞不僅被歸咎于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督不足，而且最主要被歸咎于門診收費(fèi)管理軟件自身的缺陷。4．5監(jiān)督不力軟件系統(tǒng)維護(hù)不力易造成整個(gè)系統(tǒng)的故障，當(dāng)出現(xiàn)軟件系統(tǒng)問(wèn)題時(shí)，非管理員或業(yè)務(wù)不過(guò)關(guān)的管理員不恰當(dāng)?shù)奶幚砗苋菀自斐筛髥?wèn)題的出現(xiàn)，甚至引起系統(tǒng)癱瘓。4．6其他環(huán)節(jié)問(wèn)題除了包括軟件方面外，電子病歷系統(tǒng)還涉及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)硬件、通訊設(shè)備以及機(jī)房安全和操作臺(tái)安全等問(wèn)題，如UPS電源運(yùn)行、服務(wù)器工作、通訊暢通、環(huán)境、數(shù)據(jù)備份、病毒防治、人員操作、操作培訓(xùn)情況等，以上環(huán)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)這樣那樣的問(wèn)題，不及時(shí)或不恰當(dāng)?shù)奶幚砗苋菀自斐筛蟮膯?wèn)題，甚至引起系統(tǒng)癱瘓。除了以上幾點(diǎn)外，電子病歷中所涉及的信息也易泄密。這方面也是防范的難點(diǎn)。5對(duì)策針對(duì)以上的問(wèn)題，需要采取多方面的措施。第一需要抓緊對(duì)有關(guān)電子病歷的法律問(wèn)題進(jìn)行深入的理論研究，力求建立電子病歷管理的整體框架，確定電子病歷的基本標(biāo)準(zhǔn)及其法律地位，為我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)大規(guī)模推進(jìn)電子病歷的應(yīng)用奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。第二針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)電子病歷實(shí)施的現(xiàn)狀，通過(guò)不同級(jí)別醫(yī)院電子病歷的具體實(shí)施，提出符合實(shí)際的、行之有效的電子病歷管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)院系統(tǒng)電子病歷的管理，完善跨醫(yī)院病歷調(diào)用機(jī)制，協(xié)調(diào)醫(yī)療部門、管理部門和法律部門在電子病歷管理方面的職能，為電子病歷真正走入實(shí)際應(yīng)用鋪平道路。第三在技術(shù)上采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，例如ANSI／HL7EHR，使用XML描述病歷內(nèi)容。第四建立與電子病歷系統(tǒng)的信息安全問(wèn)題相關(guān)的教育材料和支持服務(wù)。第五建立準(zhǔn)則和要求，使電子病歷系統(tǒng)廠商和用戶加強(qiáng)系統(tǒng)的安全保護(hù)，并采取補(bǔ)償性控制手段，同時(shí)，鼓勵(lì)和促進(jìn)信息安全軟件及服務(wù)廠商開(kāi)發(fā)各種相關(guān)產(chǎn)品，以滿足電子病歷系統(tǒng)的安全需求。第六在電子病歷的管理過(guò)程中，應(yīng)注意保護(hù)病歷的內(nèi)容，防止被竊取或篡改，只有被授權(quán)的單位或個(gè)人才可查閱相關(guān)資料。醫(yī)護(hù)人員必須遵守操作規(guī)程，設(shè)立查閱、修改和使用電子病歷的分級(jí)授權(quán)，自覺(jué)維護(hù)信息安全，避免泄密。建立一套電子病歷管理規(guī)范，加大檢查管理力度，提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)和安全意識(shí)。第七加強(qiáng)管理，制定切實(shí)可行的管理制度和規(guī)范，大量事實(shí)證明，電子病歷的實(shí)施四分技術(shù)六分管理。以上是在實(shí)施電子病歷過(guò)程中所遇到的安全性等方面的問(wèn)題，有些問(wèn)題已經(jīng)解決，有些問(wèn)題仍然需要深思考再解決。參考文獻(xiàn)1成福春，尹嶺．國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)中心體系架構(gòu)設(shè)計(jì)[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2008，24(4)：242245．2易應(yīng)萍．我國(guó)當(dāng)前電子病歷發(fā)展之現(xiàn)狀[J]．中國(guó)醫(yī)療器械信息雜志，2008，(2)：712．3劉蘭霞，吳純青，何文強(qiáng)．基于HL7的電子病歷交換模型的研究[J]．計(jì)算機(jī)與信息技術(shù)雜志，2006，(5)：2931．4顧永跟，吳小紅，柴震川．基于身份的電子醫(yī)療文書簽名系統(tǒng)[J]．湖州師范學(xué)院學(xué)報(bào)雜志，2008，30(1)：5660．