湛江中心人民醫(yī)院是一家學(xué)科齊全、技術(shù)力量雄厚、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、服務(wù)質(zhì)量上乘，集醫(yī)療、科研、預(yù)防、保健于一體的綜合性醫(yī)院。但隨著我院就診人數(shù)的日漸增多，患者病歷的信息量也越來(lái)越大，導(dǎo)致病歷信息整合成了一個(gè)大問(wèn)題，我院決定建立電子病歷系統(tǒng)以期緩解此問(wèn)題。電子病歷系統(tǒng)包括住院部和門診部，它的上線可以提高臨床的工作效率和工作質(zhì)量。

經(jīng)過(guò)我院各部門長(zhǎng)期研究討論。最終決定了使用B／S構(gòu)架，SQL2000數(shù)據(jù)庫(kù)作為后臺(tái)：將病史、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等所有原病歷中的內(nèi)容采用文本模板和表格化模板兩種方式進(jìn)行備份，病歷內(nèi)容要全部存入系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)；制定嚴(yán)格的權(quán)限制度，比如科室有權(quán)檢查院內(nèi)所有病歷，上級(jí)醫(yī)生有權(quán)修改下級(jí)醫(yī)生書(shū)寫的病歷；添加事前與事后通知的功能，若醫(yī)護(hù)人員規(guī)定時(shí)間未完成病歷書(shū)寫則將被系統(tǒng)自動(dòng)警告，并自動(dòng)生成記錄發(fā)送至質(zhì)量控制部門以加強(qiáng)監(jiān)督。

一、信息整合是電子病歷系統(tǒng)的關(guān)鍵問(wèn)題

電子病歷系統(tǒng)的建立難免會(huì)遇到一些問(wèn)題，最大的難題無(wú)疑是如何將各醫(yī)療部門原有的病歷信息整合到一起。經(jīng)過(guò)我院有關(guān)部門的共同研究決定，把整合的系統(tǒng)信息分成以下幾種：

門診系統(tǒng)信息整合：我院的門診部將患者的所有病歷、處方、檢驗(yàn)和檢查信息，通過(guò)入院注冊(cè)時(shí)門診號(hào)和住院號(hào)，寫入電子病歷，患者本人和有關(guān)部門有權(quán)限查詢?cè)摶颊咴诒驹核械拈T診記錄，并可按時(shí)間順序排列所有信息。

醫(yī)技系統(tǒng)和影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)的信息整合：湛江中心人民醫(yī)院于2009年建立了完善的PACS系統(tǒng)，醫(yī)院所有工作站均能查詢高清放射圖像以及放射報(bào)告，此外，我院還為圖像質(zhì)量需求較高的幾個(gè)科室配備了高分辨率、高灰階的放射專業(yè)顯示器。

實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)整合：護(hù)士根據(jù)醫(yī)生在系統(tǒng)中輸入的檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)囑打印出檢驗(yàn)標(biāo)簽并粘貼在樣品容器上，根據(jù)標(biāo)簽采樣送至檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)科再對(duì)采樣進(jìn)行核收、檢驗(yàn)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將檢驗(yàn)結(jié)果上傳至LIS服務(wù)器，經(jīng)有關(guān)人員確認(rèn)后，該病人的電子病歷界面上就能查詢到所有檢驗(yàn)報(bào)告。

護(hù)理和醫(yī)囑信息整合：采用電子護(hù)理病歷，入院評(píng)估單、一般護(hù)理記錄、危重病人護(hù)理記錄均由計(jì)算機(jī)處理。醫(yī)生能通過(guò)電子病歷查詢到所有病人的護(hù)理信息，并可以在醫(yī)囑系統(tǒng)上寫入醫(yī)囑，查詢患者的臨時(shí)醫(yī)囑、正在執(zhí)行中的醫(yī)囑、已過(guò)期醫(yī)囑等全部醫(yī)囑信息。

藥物知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)整合：將本院藥庫(kù)的在用藥物與藥物知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)里的藥物名稱逐一對(duì)應(yīng)起來(lái)，以便醫(yī)生在醫(yī)囑錄入時(shí)可以查詢相關(guān)藥物的作用、副作用、詳細(xì)使用說(shuō)明等信息，使之能對(duì)醫(yī)生用藥起到指導(dǎo)作用，杜絕不合理用藥。

抗生素審批系統(tǒng)整合：醫(yī)院要對(duì)抗生素類藥品進(jìn)行嚴(yán)格的分類管理。

二、臨床應(yīng)用方面的改革

湛江中心人民醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)自使用以來(lái)取得了令人滿意效果。

湛江中心人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)以病人為中心，以病人診斷治療信息為主線，將門診、住院等各個(gè)環(huán)節(jié)整合到一起，整個(gè)電子病歷涵蓋了門診病歷與處方、醫(yī)囑、醫(yī)生與護(hù)理病歷記錄等所有信息，有利于提高醫(yī)生的診斷與治療的效率。

電子病歷系統(tǒng)的建立明顯提高了醫(yī)生的工作效率和工作質(zhì)量。湛江中心人民醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行了國(guó)家衛(wèi)生部頒布的病歷書(shū)寫規(guī)范，并在此基礎(chǔ)上為本院出臺(tái)了電子病歷使用規(guī)則，通過(guò)質(zhì)量管理監(jiān)督部門的質(zhì)量控制工作站進(jìn)行全程的提醒、監(jiān)督和考核，通過(guò)對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量的管理控制，最終使醫(yī)療質(zhì)量得到提高。

在質(zhì)量管理的工作中，電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)完成事前提醒工作，并直接提供至有關(guān)醫(yī)護(hù)人員的工作平臺(tái)上。其中護(hù)理部對(duì)日常護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)督和管理，醫(yī)生臨床工作質(zhì)量的監(jiān)督則由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，事中監(jiān)督和事后考核均由質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)。

針對(duì)臨床質(zhì)量的監(jiān)督和管理，湛江中心人民醫(yī)院信息科電腦中心認(rèn)為：電子病歷系統(tǒng)的建立加強(qiáng)了病歷與醫(yī)療質(zhì)量的控制，促進(jìn)了各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度的落實(shí)。電子病歷的應(yīng)用還使得傳統(tǒng)的病歷單一的事后質(zhì)量監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝押褪轮斜O(jiān)督；其實(shí)比起事后監(jiān)督，事中監(jiān)督可以滲透到工作的每個(gè)環(huán)節(jié)，更能保證病歷的質(zhì)量。電子病歷通過(guò)主治醫(yī)生、科主任或護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的帶痕跡修改以及醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)督部門的有效監(jiān)督，使電子病歷實(shí)現(xiàn)了多級(jí)監(jiān)控。再加上病歷書(shū)寫規(guī)范以及其他各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度的落實(shí)，使管理工作日趨規(guī)范，最終對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量起到積極促進(jìn)作用。

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