病歷信息采集功能

電子病歷軟件能通過手工或設(shè)備采集門（急）診病歷信息、住院病歷信息和其他電子醫(yī)療記錄信息。采集的信息應(yīng)及時、完整，能滿足臨床工作需要，符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》中“使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確”的要求。為實現(xiàn)這些目標(biāo)，電子病歷采集工具在采集文書病歷時不但要做到簡便易用，還應(yīng)具備靈活調(diào)用醫(yī)學(xué)術(shù)語、主動提取敏感指標(biāo)、對病歷內(nèi)容進(jìn)行邏輯審查和編輯二維矢量圖的功能。

靈活調(diào)用醫(yī)學(xué)術(shù)語是指病歷采集工具能根據(jù)當(dāng)前的項目名稱或內(nèi)容及時提供出對應(yīng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語用詞，使采集的病歷信息規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化。

主動提取敏感指標(biāo)是指采集工具能從采集的信息中搜索到對診斷疾病、治療疾病有密切關(guān)系的一些重要描述或敏感的指標(biāo)，能按設(shè)定的規(guī)則引導(dǎo)用戶提供這些描述或指標(biāo)。如闌尾炎病人的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”“結(jié)腸充氣試驗結(jié)果”，產(chǎn)科病人的“羊水過少”、“頭盆不稱”，手術(shù)后病人的“切口感染情況”、“引流是否通暢”等，這些描述和指標(biāo)可能暫未收入到“電子病歷基本數(shù)據(jù)集”或“臨床文檔基礎(chǔ)模板”中，但對于某一疾病而言，這些指標(biāo)非常重要，只有獲取了這些描述或指標(biāo)后，才能進(jìn)行臨床路徑管理，才能實現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的管理。因此病歷采集工具不能機(jī)械地搬用一些通則而忽視了這些非常重要的個性要求，以免出現(xiàn)“信息很多、基本無用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的現(xiàn)象。就目前而言，至少應(yīng)將衛(wèi)生部已公布的臨床路徑管理疾病的敏感指標(biāo)收集到軟件中，以供病歷采集工具調(diào)用。

對病歷進(jìn)行邏輯審查是指病歷采集工具能調(diào)用設(shè)定的病歷審核規(guī)則，對采集的信息進(jìn)行完整性審查和邏輯性審查。主要審查病歷資料內(nèi)容是否完整，該歸檔的文檔是否已按時采集歸檔;審查病歷中的重要描述和重點指標(biāo)是否存在邏輯錯誤，如男性病人病歷中有無女性生理指標(biāo)的描述、沒有做手術(shù)的病人病歷中有無手術(shù)記錄等。

編輯二維矢量圖是指編輯醫(yī)學(xué)圖形，醫(yī)療文書中有時需要插入一些示意圖，特別是外科、五官科、產(chǎn)科的病程記錄和手術(shù)記錄中更為多見，這些示意圖是“圖形”而不是“圖片”，要求病歷采集工具能調(diào)用醫(yī)學(xué)圖形庫、對圖形形狀進(jìn)行編輯后保存在文書病歷相應(yīng)的位置處。

醫(yī)療工作流程的管理功能

病歷信息采集后，受醫(yī)療工作流程的約束還須進(jìn)行后續(xù)操作，如實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫病程記錄后，需要經(jīng)主治醫(yī)師對其進(jìn)行審查、簽名;上級醫(yī)師的查房記錄也需要審查、簽名。會診申請、手術(shù)申請要在不同科室之間流轉(zhuǎn)、修改、會簽。處方開出后需要經(jīng)過審核、記費(fèi)、配方、發(fā)藥等環(huán)節(jié);輔助檢查單開出后也要經(jīng)過審查、記費(fèi)、執(zhí)行、填報告單等環(huán)節(jié)。臨床路徑管理則完全是依時序構(gòu)成的醫(yī)療工作流程，如某天應(yīng)提交哪些醫(yī)療文檔、觀察哪些臨床指標(biāo)、下達(dá)哪些長期醫(yī)囑、下達(dá)哪些臨時醫(yī)囑、進(jìn)行怎樣的健康宣教、發(fā)現(xiàn)哪些異常應(yīng)作怎樣的處理等等。這些業(yè)務(wù)活動流程并非固定不變，經(jīng)常需要進(jìn)行增刪調(diào)整。這些業(yè)務(wù)活動都具有啟動、發(fā)送、催辦、簽收、退回，消息通知、結(jié)束等環(huán)節(jié)，既有串行流程、又有并行流程，其處理過程中都可能發(fā)生自動處理、手動處理、越級處理、跳轉(zhuǎn)和終止等情況。

為滿足這些臨床工作需要，電子病歷軟件應(yīng)使用工作流技術(shù)對醫(yī)療工作流程進(jìn)行控制和管理，可在軟件中嵌入工作流引擎。這樣，既可及時提示醫(yī)務(wù)人員還需要完成哪些工作，盡量避免發(fā)生疏忽遺漏;又可方便管理人員對醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行實時監(jiān)管控制;還能大大方便軟件的維護(hù)管理。融合了工作流技術(shù)的電子病歷軟件能促進(jìn)提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。

監(jiān)控監(jiān)管功能

病歷數(shù)字化后提供了大量真實、實時的信息，衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療與控制指標(biāo)的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高水平”。這些管理方面的需求是病歷數(shù)字化后能滿足的、也是電子病歷軟件應(yīng)實現(xiàn)的功能。

面對大量的信息和各科室部門的要求，電子病歷軟件可借鑒使用“商務(wù)智能儀表盤”和“管理駕駛艙”技術(shù)來提供監(jiān)控監(jiān)管功能。根據(jù)需求調(diào)用有關(guān)規(guī)則對病歷進(jìn)行審查審核，提取用戶最關(guān)注的主要指標(biāo)將其直觀實時地展現(xiàn)，并提供圍繞這些指標(biāo)的“鉆取”和逐層解析功能。如按業(yè)務(wù)需求建立運(yùn)營情況、醫(yī)療費(fèi)用情況、手術(shù)病人情況以及藥品使用情況的“商務(wù)智能儀表盤”或“管理駕駛艙”。也可考慮按業(yè)務(wù)科室需求建立醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科的“商務(wù)智能儀表盤”或“管理駕駛艙”等。電子病歷軟件提供的這一功能可使豐富的病歷信息得到充分運(yùn)用，在滿足醫(yī)院各管理部門需求的同時，又能促進(jìn)電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的不斷提升。

查閱與復(fù)制功能

提供在權(quán)限時限允許范圍內(nèi)的查閱病歷信息的功能，各類信息可在同一界面展示，既能按時間順序展示病歷資料、又能按分類展示病歷資料、還可按設(shè)置的排列順序展示病歷資料。提供在權(quán)限時限允許范圍內(nèi)復(fù)制病歷內(nèi)容的功能，復(fù)制出的應(yīng)是不可更改的病歷電子版。為此，可采用數(shù)字證書制作數(shù)據(jù)電文、用特殊方法加密PDF格式文件等方式來實現(xiàn)。

安全與加密功能

電子病歷軟件必須有管理數(shù)字證書、支持“數(shù)字簽名”的功能。采集或修改的病歷信息不但要有采集人的電子簽名，同時軟件還要能提供本次簽名可信身份和可信日期時間的證據(jù)，通過兩個“印鑒”來對文檔的內(nèi)容和生成時間進(jìn)行確認(rèn)、共同負(fù)責(zé)。電子病歷軟件還應(yīng)提供重要數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲的功能，將能定位到某個人的信息，如姓名、醫(yī)療證號、身份證號、工作單位和家庭住址等加密保存。電子病歷軟件應(yīng)保存歷次操作痕跡和歷次修改痕跡。

設(shè)置與維護(hù)功能

提供六個方面的設(shè)置與維護(hù)功能。一是設(shè)置用戶，為系統(tǒng)使用人員（醫(yī)護(hù)、管理者、病人）設(shè)置惟一的身份標(biāo)識，包括標(biāo)識的編碼、識別手段、識別裝置的類型及ID，以及該標(biāo)識的授權(quán)人及有效期限。二是設(shè)置操作權(quán)限，為用戶設(shè)置讀權(quán)限、寫權(quán)限、修改權(quán)限和復(fù)制權(quán)限。各權(quán)限均能細(xì)分為對象限制（如全部病人、部分病人、某個病人）、內(nèi)容限制（如全部內(nèi)容、部分內(nèi)容）、時間限制（當(dāng)前記錄、歷史記錄、修改前的記錄）等。所有權(quán)限時限的變更均要保留痕跡。三是設(shè)置病歷框架，設(shè)置門（急）診電子病歷、住院電子病歷和其他電子醫(yī)療記錄的框架，即病歷所包括的項目、格式和主要內(nèi)容。四是維護(hù)病歷模版，包括專科病歷模版、常見病的病歷模版、臨床路徑管理疾病的病歷模版、特殊疾病的病歷模版、單病種管理疾病的病歷模版等。五是維護(hù)有關(guān)規(guī)則，如病歷邏輯審核規(guī)則、病歷質(zhì)量評分規(guī)則、臨床路徑管理規(guī)則、手術(shù)分級管理規(guī)則、分級護(hù)理規(guī)則、處方審核規(guī)則、費(fèi)用管理規(guī)則、合理用藥規(guī)則、醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)則等。六是格式維護(hù)，各類病歷紙質(zhì)版本的格式，各類報表、報出信息的格式。