1引言實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)可以得到很多直接的好處，比如避免重復(fù)錄入、實(shí)時(shí)的提醒、減少臨床過(guò)失等，同時(shí)電子病歷還具有其它一些潛在的好處，比如用于作為法律證據(jù)、支持各類(lèi)研究、方便教學(xué)、公共衛(wèi)生分析等，但是最終電子病歷所能獲益的程度取決于病歷內(nèi)容是否結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化以滿(mǎn)足算機(jī)對(duì)于數(shù)據(jù)的處理HealthLevel7(HL7)ClinicalDocumentArchitecture(CDA)是以交換為目的規(guī)范臨床文檔結(jié)構(gòu)和語(yǔ)法的標(biāo)記標(biāo)準(zhǔn)?。在國(guó)外，越來(lái)越多的電子病歷系統(tǒng)基于CDA來(lái)進(jìn)行文檔的共享、交換和傳遞。而國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)中對(duì)于臨床文檔的處理大多沒(méi)有采用標(biāo)準(zhǔn)的病歷表達(dá)，其病歷數(shù)據(jù)多數(shù)只能在本系統(tǒng)中被使用，無(wú)法直接用于交換和處理，限制了這些數(shù)據(jù)被利用的程度。本：丈介紹了在一‘個(gè)電子病歷系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)的CDA文檔的管理和編輯方案，該方案主要包含兩方面內(nèi)容，一個(gè)是文檔歸檔后的長(zhǎng)期保存和管理，另一個(gè)足如何在臨床實(shí)現(xiàn)CDA文檔的編輯。2系統(tǒng)設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)2．1系統(tǒng)結(jié)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)中的臨床文檔需要達(dá)到兩個(gè)層次的目標(biāo)：首先是解決臨床文檔的電了化，擺脫紙張形式病歷在空問(wèn)上的限制，可以在需要的時(shí)候及時(shí)地獲取，并可以多人共享，但要完全替換紙張形式病歷必須提供具有和手寫(xiě)簽名一樣法律效力的電子簽名解決方案；其次是解決電子文檔的計(jì)算機(jī)語(yǔ)義可處理，正如引言中所提及的，為了使電子病歷中的數(shù)據(jù)獲得最火的收益，電子病歷本身必須以一一種計(jì)算機(jī)町處理的標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)化形式存在。2．2臨床文檔庫(kù)通常的臨床文檔如果采用文件的形式保存，?般采用文件系統(tǒng)來(lái)管理，文件系統(tǒng)對(duì)于用戶(hù)來(lái)說(shuō)相對(duì)直觀易理解，但是文件系統(tǒng)沒(méi)有提供如并發(fā)、備份和恢復(fù)等系統(tǒng)應(yīng)用所必需的機(jī)制。同時(shí)傳統(tǒng)的關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)于處理像CDA這樣層級(jí)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的XML文件也很笨拙，而且存入關(guān)系數(shù)據(jù)表的XML會(huì)丟失文檔本來(lái)的結(jié)構(gòu)信息。OracleXML數(shù)據(jù)庫(kù)為XML數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存和獲取提供高性能保證的同時(shí)提供了一些標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)庫(kù)特性，如：事務(wù)控制、數(shù)據(jù)完整性、高可靠、高可用、安全性，甚至可以為查詢(xún)、更新和查找XML文檔提供高效的索引。OracleJCVIL，數(shù)據(jù)庫(kù)支持通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議(FFP／WebDAV／HTTPS)訪問(wèn)XML文檔，將文件系統(tǒng)的方便性和數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的可靠性結(jié)合在一起，數(shù)據(jù)庫(kù)中的文檔可以以層次日錄的形式展現(xiàn)給用戶(hù)，這樣允許?些基于文檔的應(yīng)用在沒(méi)有數(shù)據(jù)庫(kù)支持的情況下，直接訪問(wèn)臨床文檔庫(kù)，我們?cè)谂R床文檔庫(kù)中通過(guò)層級(jí)解析病人編碼為每個(gè)病人建立了一個(gè)病歷文件夾，在每個(gè)病歷文件夾申對(duì)每次就診的文檔進(jìn)行分別存儲(chǔ)，同時(shí)考慮版本控制功能也為歷史版本文檔提供獨(dú)立的存儲(chǔ)目錄。通過(guò)在OracleXML數(shù)據(jù)庫(kù)中注冊(cè)增強(qiáng)CDAXMLschema，并在每份歸檔的臨床文檔中聲明被注冊(cè)的XMLschema的URL，可以把通過(guò)某種標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議(／zNF]rP)上傳到臨床庫(kù)的文件，自動(dòng)存儲(chǔ)到特定的XMLType數(shù)據(jù)表中，基于這個(gè)數(shù)據(jù)表可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)操作，而基于標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議可以實(shí)現(xiàn)文件操作，這樣的開(kāi)放性和兼容性，可以方便臨床文檔在異構(gòu)系統(tǒng)間傳遞和共享。2．3CDAEditor應(yīng)用CDA生成臨床文檔最大的挑戰(zhàn)來(lái)自客戶(hù)端的應(yīng)用，為了滿(mǎn)足用戶(hù)在一一個(gè)熟悉的文檔環(huán)境中方便的錄入臨床文檔，首先需要解決一個(gè)文檔編輯視圖的問(wèn)題。CDA文檔為了保證人可閱讀，在其記錄臨床文檔內(nèi)容的section．text節(jié)點(diǎn)中使用了一種類(lèi)似XHTML的樣式標(biāo)記方法，這樣在不需要額外樣式的情況下，保證文本內(nèi)容可以以同樣的樣式展現(xiàn)給不同應(yīng)用環(huán)境的臨床人員。但是某種特定的臨床文檔，在臨床的實(shí)際環(huán)境中都具有一些特定的上下文樣式信息，為了適當(dāng)?shù)恼宫F(xiàn)這些位于CDA文檔頭部的文檔環(huán)境信息需要為每種文檔類(lèi)型定義樣式。CDA編輯器除了具有一般的文檔編輯器的功能外，在文檔級(jí)別、Section級(jí)別分別提供了用戶(hù)可管理的模板。在錄入文檔的過(guò)程中會(huì)依據(jù)用戶(hù)可維護(hù)的一個(gè)詞匯庫(kù)提醒并自動(dòng)填補(bǔ)可能出現(xiàn)的詞匯。這些功能可以提高常規(guī)的工作效率。2．3．1電子簽名前面已經(jīng)提到本文為支持電子簽名制定了一個(gè)的加強(qiáng)的CDAXMLschema，這只是在存儲(chǔ)上為具有標(biāo)準(zhǔn)的XML電子簽名的CDA文檔的提供了支持，在實(shí)際的工作中我們開(kāi)發(fā)了一個(gè)XML簽名模塊結(jié)合第三方搭建的PublicKeyInfrastructure(PKI)環(huán)境實(shí)現(xiàn)對(duì)于電子臨床文檔的電子簽名。CDA中提供的和1egalAuthenticator節(jié)點(diǎn)用來(lái)記錄簽名者的信息和答．名的狀態(tài)，通過(guò)把這簽名信息節(jié)點(diǎn)和特定的Section節(jié)點(diǎn)包含在同一個(gè)XML簽名的節(jié)點(diǎn)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)于臨床文檔的部分簽名和多人簽名。電子簽名的引入使得臨床文檔的共享和交互有了一個(gè)安全的保障，使得電子臨床文檔具有同傳統(tǒng)紙張文檔同樣的法律上的權(quán)益和責(zé)任。2．3．2結(jié)構(gòu)化錄入如引言所述，病歷信息的結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)化水平?jīng)Q定了這些信息可以被利用的程度。CDA文檔除了保證任何環(huán)境下人工閱讀的一致性外，還支持高度結(jié)構(gòu)化的文檔，由于完全依照RIM模型，加上HL7數(shù)據(jù)類(lèi)型對(duì)于各類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)編碼的支持，其結(jié)構(gòu)化的文檔可以實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理。在實(shí)際的臨床研究中，存在一些需要分析長(zhǎng)期的病歷數(shù)據(jù)的應(yīng)用，傳統(tǒng)的病歷模式下，需要臨床用戶(hù)手工轉(zhuǎn)抄病歷信息到研究系統(tǒng)中，這樣既費(fèi)時(shí)費(fèi)力也容易引入錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。2．3．3版本控制和痕跡保留CDA中支持文檔版本，并通過(guò)節(jié)點(diǎn)關(guān)聯(lián)文檔，本文利用這個(gè)機(jī)制實(shí)現(xiàn)了應(yīng)用層面的版本控制，當(dāng)一個(gè)已簽名的文檔被修改后，生成新版本的文檔，舊版本的文檔并不被刪除，而且兩個(gè)版本問(wèn)敘述體部分的修改通過(guò)CDA中支持的敘述體屬性revised來(lái)標(biāo)記，在CDA編輯器中，這種修改痕跡可以表現(xiàn)出來(lái)，用戶(hù)通過(guò)CDA編輯器中版本導(dǎo)航可以重現(xiàn)文檔修改的歷程。3討論電子病歷系統(tǒng)中的臨床文檔系統(tǒng)缺乏規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)限制將來(lái)對(duì)于文檔數(shù)據(jù)的利用，為此應(yīng)該大力推廣使用標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷表達(dá)。本文所描述的基于CDA的臨床文檔的管理和編輯方案充分利用了其優(yōu)良特性，實(shí)現(xiàn)了諸多臨床應(yīng)用所需的功能，同時(shí)，文檔的標(biāo)準(zhǔn)化方便了臨床文檔的共享和傳遞。目前該臨床文檔系統(tǒng)以及其結(jié)構(gòu)化錄入己經(jīng)開(kāi)始在某醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行試用，并用來(lái)支持糖尿病臨床輔助診斷研究。參考文獻(xiàn)[1]LogicalObservationIdentifiersNamesandCodes(LOINC)．Availablefrom：http：／／www．1oinc．org／．a(chǎn)ccessed，2007：1123．[2】SNOMEDClinicalTerms．CollegeofAmericanPathologists．Availablefrom：http：Hwww．snomed．org／．a(chǎn)ccessed，2007，1：23．(本文校對(duì)：楊建宇收稿日期：20100411)