.1 概述

        保險(xiǎn)公司是專門為客戶提供保險(xiǎn)服務(wù)的企業(yè)。保險(xiǎn)公司是保險(xiǎn)服務(wù)的提供商，為客戶提供專門的保險(xiǎn)服務(wù)。而客戶購(gòu)買保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)服務(wù)產(chǎn)品，并簽訂保險(xiǎn)合同。一旦客戶發(fā)生了保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)條款所規(guī)定的意外時(shí)，保險(xiǎn)公司將按照合同給客戶提供相應(yīng)的賠償。

        保險(xiǎn)客戶可分為個(gè)人客戶和團(tuán)體客戶。保險(xiǎn)公司大客戶一般是保險(xiǎn)公司的團(tuán)體客戶。大客戶為自己公司的員工提供福利，為員工及其家屬向保險(xiǎn)公司購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司大客戶管理系統(tǒng)就是保險(xiǎn)公司管理大客戶為其員工及家屬的投保、索賠和理賠的系統(tǒng)。

        .2 目的

        供系統(tǒng)設(shè)計(jì)人員、開發(fā)人員和測(cè)試人員使用，作為整個(gè)軟件生命周期的開發(fā)指導(dǎo)文檔。

        .3 名詞定義

        大客戶

        大型企業(yè)以公司名義為企業(yè)員工、員工子女（18歲以下）以及員工配偶（失業(yè)）向保險(xiǎn)公司購(gòu)買保險(xiǎn)（也稱為團(tuán)體險(xiǎn)），它是公司的一種福利政策。保險(xiǎn)公司稱該大型企業(yè)為大客戶。 投保大客戶為公司員工、員工子女（18歲以下）以及員工配偶（失業(yè)）向保險(xiǎn)公司購(gòu)買保險(xiǎn)，稱為投保。此時(shí)大客戶為投保人。 投保人向保險(xiǎn)公司投保的自然人或法人。本文檔中投保人為大客戶公司。

        被保險(xiǎn)人（被保人）

        投保人投保的標(biāo)的。有時(shí)候投保人就是被保人。本文檔中被保險(xiǎn)人為公司員工。

        連帶被保險(xiǎn)人（連帶被保人）

        投保人為被保人的相關(guān)人員投保。此時(shí)相關(guān)人員稱為連帶被保人。本文檔中連帶被保人指員工子女（18歲以下）以及員工配偶（失業(yè)）。 索賠投保人按照合同要求向保險(xiǎn)公司提出賠償請(qǐng)求。由于本文檔中投保人是大客戶公司，因此當(dāng)被保人及連帶被保人出險(xiǎn)時(shí)，大客戶公司應(yīng)該向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠。但實(shí)際操作中卻是由被保人直接向保險(xiǎn)公司索賠。此時(shí)被保人也具有了投保人的角色。本文檔在不引起混淆的情況下，將被保險(xiǎn)人視為投保人。

        理賠保險(xiǎn)公司按照合同根據(jù)投保人的索賠信息以及相關(guān)規(guī)定支付給投保人賠償。 投保類型

        投保人購(gòu)買保險(xiǎn)的類型分為員工，員工子女（18歲以下），員工配偶3種類型，分別指為員工、員工的子女和員工的配偶購(gòu)買保險(xiǎn)。投保時(shí)間投保人購(gòu)買保險(xiǎn)的時(shí)間。 醫(yī)療審核投保人對(duì)申請(qǐng)索賠的醫(yī)療方面的費(fèi)用進(jìn)行審核（哪些賠，哪些不賠，還需要哪些補(bǔ)充資料）。 屬地

        大客戶（某大型企業(yè)）的分公司的所在地，比如：IBM全球執(zhí)行中心有上海、深圳、大連、武漢和成都 出險(xiǎn)時(shí)間被保人發(fā)生了投保合同中指定的意外的時(shí)間。比如： 生病時(shí)間，車禍時(shí)間。 出險(xiǎn)原因被保人在投保合同中指定的人身保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目。包括：意外身故、意外傷殘、意外醫(yī)療、疾病醫(yī)療。 核減當(dāng)投保人申請(qǐng)了索賠后，根據(jù)合同內(nèi)容減掉的賠償條目，比如：被保人購(gòu)買了“ 鋅鈣口服液 ”，這個(gè)不屬于理陪范圍，要減掉，不賠償。目前的核減主要有三種情況： 1自費(fèi) 2第三方賠付 3其它。1、3屬于自費(fèi)；2指投保人在其它機(jī)構(gòu)已經(jīng)獲得了賠償，例如投保人同時(shí)在幾個(gè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買了保險(xiǎn)。各大保險(xiǎn)公司之間有交割單來協(xié)調(diào)。 理賠基數(shù)投保人申請(qǐng)的索賠金額, 也就是理賠的起點(diǎn)金額。 賠付比例保險(xiǎn)公際賠付金額的百分比。例如50%，100%等。 賠償金額

        賠償金額 =（理賠基數(shù) - 核減）* 賠付比例

        .1 產(chǎn)品描述

        該項(xiàng)目是供保險(xiǎn)公司管理其大客戶的信息系統(tǒng)。大客戶為其員工發(fā)放福利保險(xiǎn)，保險(xiǎn)類型具體分為3種：?jiǎn)T工人身保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)；員工子女（十八歲以下）醫(yī)療保險(xiǎn)；員工配偶（失業(yè)）醫(yī)療保險(xiǎn)。系統(tǒng)存儲(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并提供基本的報(bào)表功能。大客戶公司為其員工購(gòu)買特定的保險(xiǎn)，叫做投保，當(dāng)員工出現(xiàn)意外或其它需要賠償?shù)氖虑闀r(shí)，員工可以以投保人的身份向保險(xiǎn)公司提出索賠。保險(xiǎn)公司根據(jù)指定投保人的投保險(xiǎn)種，以及相關(guān)的規(guī)定，對(duì)投保人提出的索賠信息進(jìn)行理賠管理，包括醫(yī)療審核、核算、結(jié)案、賠付、歸檔等一系列動(dòng)作。保險(xiǎn)公司可以通過該系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，以及打印相應(yīng)的報(bào)表。

        .2 產(chǎn)品功能

        系統(tǒng)功能如下：

        （1） 記錄并維護(hù)所有的投保信息 

        （2） 記錄并維護(hù)所有的索賠信息 

        （3） 記錄并維護(hù)所有的審核及理賠信息 

        （4） 對(duì)上述信息提供基本的報(bào)表功能 

        （5） 權(quán)限管理

        .3 用戶角色

        客戶使用該系統(tǒng)查看基本的報(bào)表信息。

        保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員負(fù)責(zé)整理并維護(hù)投保信息和索賠信息。

        保險(xiǎn)公司審核員

        負(fù)責(zé)理賠審核。

        保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)組長(zhǎng)

        負(fù)責(zé)理賠的結(jié)案和歸檔，并提供劃帳清單給財(cái)務(wù)。

        不同的操作人員有不同的權(quán)限，進(jìn)行不同的指定工作內(nèi)容。每個(gè)操作人員只負(fù)責(zé)一部分工作，比如只負(fù)責(zé)錄入索賠信息，錄完后的工作就由下一層理賠管理的人員操作，類似于工作流。

        .4 一般約束

        硬件要求：一臺(tái)性能穩(wěn)定的服務(wù)器（安裝數(shù)據(jù)庫(kù)、Web服務(wù)器及此系統(tǒng)）。 操作系統(tǒng)：Windows 2000 server/Windows 2003,Linux服務(wù)器等。 Web服務(wù)器：Tomcat 6.x/Websphere App Server 數(shù)據(jù)庫(kù)：Oracle 10g

        具體需求

        .1 功能需求

        .1.1 投保信息管理 

        記錄并維護(hù)客戶的投保信息 功能點(diǎn)序號(hào)

        功能點(diǎn)名稱

        功能點(diǎn)編碼

        功能點(diǎn)概述

        備注 大客戶公司為自己分三種情況錄的員工購(gòu)買保險(xiǎn)，建入被保險(xiǎn)人信功能點(diǎn) 

        .1.1.1 錄入投保信息

        錄入投保信息分三種情況，即員工類型，子女（18歲以下）類型和配偶（失業(yè)）類型。這三種類型頁面的公共字段如下表： 字段名稱 錄入方式

        說明正常是按照正常順序錄入的，漏報(bào)是只當(dāng)錄入索賠的時(shí)候沒有該投保人，臨時(shí)加的投保信息被保人姓名不一定是投保人自己的姓名，只是被擔(dān)保的人的姓名不可編輯的文本框，內(nèi)容是通過JS時(shí)間日期組件來選擇。 多選項(xiàng)。

        .1.1.2 檢索，查看投保信息

        根據(jù)指定條件查詢相應(yīng)的投保信息，頁面字段指定的查詢條件有：證件類型(身份證、出生證、軍官證、港澳通行證)，證件號(hào)碼，投保時(shí)間，投保人，被保險(xiǎn)人。 

        條件可以是所有的值?？梢灾悄芑母鶕?jù)已填查詢條件進(jìn)行分類查詢。

        3.1.1.3 退保

        根據(jù)指定條件查詢相應(yīng)的投保人，然后選中某一投保人，點(diǎn)擊退保按鈕進(jìn)行退保操作。頁面字段指定的查詢條件有：證件類型(身份證、出生證證、軍官證、港澳通行證)，證件號(hào)碼，投保時(shí)間、投保人、被保險(xiǎn)人。   

        所有的查詢功能都寫在一個(gè)頁面，可以智能化的根據(jù)已填內(nèi)容進(jìn)行分類查詢

        .1.1.4 從Excel批量導(dǎo)入投保信息

        把指定模板的投保信息Excel文件里的投保信息導(dǎo)入到系統(tǒng)里來，頁面字段有：人員類別（員工、子女、配偶）、信息文件(指定本地投保信息Excel文件的位置)。  操作1

        操作名稱 選擇要導(dǎo)入的人員類別 選擇要導(dǎo)入的數(shù)據(jù)文件（excell表）并提交

        .1.1.5 導(dǎo)出投保信息到Excel

        可以按照指定的查詢條件查詢投保信息，并按照指定的模板格式導(dǎo)出數(shù)據(jù)。頁面的查詢條件有：屬地(上海、深圳、大連、武漢、成都)、人員類別(員工，子女，配偶)、單位、部門、統(tǒng)計(jì)時(shí)間區(qū)間。 

        投保信息導(dǎo)出人員 要導(dǎo)出數(shù)據(jù)的查詢條件 導(dǎo)出的數(shù)據(jù)Excel表

        表的模版格式，按指定模版格式導(dǎo)出

        .1.1.6 維護(hù)投保信息

        可以修改和刪除投保信息。先要查詢投保信息，查詢條件字段有：證件類型(身份證，出生證，軍官證，港澳通行證)，證件號(hào)碼，投保時(shí)間，投保人，被保險(xiǎn)人，正?；蚵﹫?bào)。   

        一次只能編輯一條投保信息，一次卻能刪除多條投保信息使用人 輸入數(shù)據(jù) 輸出數(shù)據(jù) 附加說明 

        .1.2.1 錄入索賠信息

        投保人發(fā)生了需要賠付的事情以后，可以提出索賠，填寫索賠信息，錄入索賠信息的頁面包括以下字段：費(fèi)用類別（急診，門診，住院，生育，出差，疾病身故，意外身故，意外殘疾）、醫(yī)院名稱，申請(qǐng)時(shí)間和出險(xiǎn)時(shí)間、申請(qǐng)金額，疾病名稱，發(fā)票張數(shù)。 

        需要錄入的索賠信息的字段值，如上面所列 使用人 輸入數(shù)據(jù) 輸出數(shù)據(jù) 附加說明索賠信息錄入人員 上面錄入的索賠信息的字段值

        成功則錄入一條索賠信息，否則提示錄入失敗先選中投保人，再新建索賠信息

        .1.2.2 檢索，查看索賠信息

        檢索、查看錄入人員錄入的索賠信息時(shí)，先得到所有索賠信息的列表，然后再選擇想要詳細(xì)查看的索賠項(xiàng)。查詢條件字段有：證件類型(身份證，子女出生證，軍官證，港澳通行證)，證件號(hào)碼，員工工號(hào)，投保時(shí)間，投保人，被保險(xiǎn)人，出險(xiǎn)時(shí)間，費(fèi)用類別（急診，門診，住院，生育，出差，疾病身故，意外身故，意外殘疾）。 

        索賠信息檢索人員 上面的檢索條件 某條索賠信息的詳細(xì)信息 一次只能詳細(xì)查看一條索賠信息數(shù)據(jù)使用人 輸入數(shù)據(jù) 輸出數(shù)據(jù) 附加說明

        .1.2.3 維護(hù)索賠信息

        修改和刪除索賠信息時(shí)，先查詢出索賠列表，然后選中指定的索賠項(xiàng)，選擇刪除或修改操作。查詢條件同上（3.1.2.2檢索，查看索賠信息的查詢條件）

        索賠信息維護(hù)人員 查詢索賠信息的條件數(shù)據(jù) 修改或者刪除索賠項(xiàng)的操作結(jié)果一次只能修改一條索賠項(xiàng)，但是一次可以刪除若干條索賠項(xiàng)。

        3.1.2.4 導(dǎo)出索賠信息

        根據(jù)指定的查詢條件，查出所要的索賠信息，然后導(dǎo)出到Excel文件里。查詢條件字段有：投保屬地（上海、深圳、大連、武漢、成都），賠付屬地（上海、深圳、大連、武漢、成都），統(tǒng)計(jì)時(shí)間區(qū)間。  

        導(dǎo)出索賠操作員 查詢索賠信息的條件數(shù)據(jù) 導(dǎo)出的索賠信息Excel使用人 輸入數(shù)據(jù) 輸出數(shù)據(jù) 附加說明

        .1.3 理賠信息管理 [ISR003]

        記錄并維護(hù)理賠信息  

        備注 醫(yī)療審核理賠核算理賠結(jié)案功能點(diǎn)4 理賠歸檔 功能點(diǎn)5 查看理賠信息

        功能點(diǎn)6 維護(hù)理賠信息

        功能點(diǎn)7 導(dǎo)入理賠信息

        功能點(diǎn)8 歸檔信息查詢

        功能點(diǎn)9 導(dǎo)出劃帳清單

        功能點(diǎn)10 導(dǎo)出理賠信息

        .1.3.1 醫(yī)療審核

        確定哪些費(fèi)用需要自費(fèi)，哪些費(fèi)用被第三方賠付，哪些費(fèi)用是其他情況。先通過查詢條件查詢投保人，再查看該投保人下的索賠信息，再選擇某項(xiàng)索賠信息進(jìn)行醫(yī)療審核。查詢的條件字段包括：證件類型(身份證，出身證，軍官證，港澳通行證)，證件號(hào)碼，員工工號(hào)，投保時(shí)間，投保人，被保險(xiǎn)人。  

        醫(yī)療審核人員查詢條件字段數(shù)據(jù)（字段如上），以及審核時(shí)的自費(fèi)，第三方支付，其他等項(xiàng)值

        .1.3.2 理賠核算

        將醫(yī)療審核后的數(shù)據(jù)進(jìn)行核算，將核算后的結(jié)果保存到系統(tǒng)中。先查詢投保人，再查看該投保人下的所有索賠信息，選中一條進(jìn)行核算。查詢條件字段包括：證件類型(身份證，出生證，軍官證，港澳通行證)，證件號(hào)碼，員工工號(hào)，投保時(shí)間，投保人，被保險(xiǎn)人。  

        提交保存理賠核算人員查詢投保人的查詢條件字段值計(jì)算得到的賠付金額

        .1.3.3 理賠結(jié)案

        將核算后的數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)案操作，將結(jié)案后的結(jié)果保存到系統(tǒng)中。先查詢投保人，再查看該投保人下的所有索賠信息，選中一條進(jìn)行結(jié)案，查詢條件字段同理賠核算模塊查詢條件字段。

        提交保存理賠結(jié)案人員查詢字段值數(shù)據(jù)以及結(jié)案時(shí)間 結(jié)案后的索賠信息內(nèi)容

        .1.3.4 理賠歸檔

        將結(jié)案的理賠信息按盒和袋條理存放，方便查閱，將盒號(hào)和袋號(hào)信息保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中。先查詢理賠信息列表，選中要?dú)w檔的理賠信息，然后填寫要存放進(jìn)的盒號(hào)和袋號(hào)。查詢條件字段包括：統(tǒng)計(jì)時(shí)間區(qū)間開始、結(jié)束。 

        歸檔也就是把已經(jīng)結(jié)案的索賠信息放在指定得盒號(hào)和袋號(hào)，方便以后查找

        .1.3.5 查看理賠信息

        根據(jù)查詢條件查詢理賠信息列表，選擇要查看詳細(xì)信息的理賠項(xiàng)，查看其詳細(xì)信息。查詢字段值包括：證件類型(身份證，出生證，軍官證，港澳通行證)，證件號(hào)碼，員工工號(hào)，投保時(shí)間，投保人，被保險(xiǎn)人，出險(xiǎn)時(shí)間，費(fèi)用類別（急診，門診，住院，生育，出差，疾病身故，意外身故，意外殘疾）。

        查看理賠信息檢索人員 查詢理賠信息條件字段數(shù)據(jù) 選中的指定的理賠信息的詳細(xì)信息 同一時(shí)間只能瀏覽一條理賠信息

        .1.3.6 維護(hù)理賠信息

        根據(jù)查詢條件查詢理賠信息列表，選擇要進(jìn)行的操作（刪除或者修改），查看其詳細(xì)信息。查詢字段值包括：證件類型(身份證，出生證，軍官證，港澳通行證)，證件號(hào)碼，員工工號(hào)，投保時(shí)間，投保人，被保險(xiǎn)人，出險(xiǎn)時(shí)間, 費(fèi)用類別（急診，門診，住院，生育，出差，疾病身故，意外身故，意外殘疾）。

        操作結(jié)果理賠維護(hù)人員 查詢理賠信息條件 編輯或者刪除操作同一時(shí)間只能瀏覽一條理賠信息,但是可以刪除多條理賠信息

        .1.3.7 導(dǎo)入理賠信息

        把存放在Excel表中的理賠信息導(dǎo)入到我們的系統(tǒng)中。 

        .1.3.8 查詢歸檔信息

        按照查詢條件查詢理賠信息列表，選擇某項(xiàng)理賠信息，查看詳細(xì)信息（主要是查看歸檔信息，即盒號(hào)和袋號(hào)）。查詢條件字段：證件類型(身份證，出生證，軍官證，港澳通行證)，證件號(hào)碼，員工工號(hào)，投保時(shí)間，投保人，被保險(xiǎn)人，出險(xiǎn)時(shí)間, 費(fèi)用類別（急診，門診，住院，生育，出差，疾病身故，意外身故，意外殘疾）。

        歸檔理賠信息查閱人員 查詢理賠信息條件 選中某一項(xiàng)的詳細(xì)信息

        .1.3.9 導(dǎo)出劃帳清單

        按照指定的模版導(dǎo)出劃帳清單，財(cái)務(wù)人員根據(jù)劃帳清單進(jìn)行賠付支付。先查詢要導(dǎo)出的內(nèi)容，然后再導(dǎo)出。查詢字段值包括：投保屬地（上海、深圳、大連、武漢、成都），賠付屬地（上海、深圳、大連、武漢、成都），劃賬單位（中國(guó)人壽北京分公司，平安人壽北京分公司等），統(tǒng)計(jì)時(shí)間區(qū)間。   

        .1.3.10 導(dǎo)出理賠信息

        按照指定的模版導(dǎo)出理賠信息。先查詢要導(dǎo)出的內(nèi)容，然后再導(dǎo)出。查詢字段值包括：投保

        屬地（上海、深圳、大連、武漢、成都），賠付屬地（上海、深圳、大連、武漢、成都），劃賬單位（中國(guó)人壽北京分公司，平安人壽北京分公司），統(tǒng)計(jì)時(shí)間區(qū)間。 操作結(jié)果 導(dǎo)出理賠信息人員 查詢理賠信息條件 導(dǎo)出的理賠清單(外部Excel)

        按一定得模板導(dǎo)出

        .1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 [ISR004]

        進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)，并打印報(bào)表。 

        .1.4.1 按投保屬地導(dǎo)出賠付報(bào)表

        按照條件查詢，然后將查詢的結(jié)果按照指定的模版導(dǎo)出到Excel表。查詢條件：投保屬地（上海、深圳、大連、武漢、成都），統(tǒng)計(jì)方式（劃帳時(shí)間或結(jié)案時(shí)間），統(tǒng)計(jì)時(shí)間區(qū)間，單位。 

        備注   根據(jù)條件篩選把篩選出的導(dǎo)出操作結(jié)果3.1.4.2 按賠付屬地導(dǎo)出賠付報(bào)表

        按照條件查詢，然后將查詢的結(jié)果按照指定的模版導(dǎo)出到Excel表。查詢條件：投保屬地（上海、深圳、大連、武漢、成都），統(tǒng)計(jì)方式（劃帳時(shí)間或結(jié)案時(shí)間），統(tǒng)計(jì)時(shí)間區(qū)間，單位。  

        .1.4.3 索賠資料收集情況報(bào)表

        導(dǎo)出索賠資料報(bào)表，查詢條件包括：投保屬地（上海、深圳、大連、武漢、成都），統(tǒng)計(jì)時(shí)間區(qū)間、單位。  

        .1.5 系統(tǒng)管理 [ISR005]

        記錄并維護(hù)理陪信息  功能點(diǎn)1 功能點(diǎn)2    功能點(diǎn)3

        .1.5.1 創(chuàng)建用戶

        輸入要?jiǎng)?chuàng)建的用戶名和密碼，提交創(chuàng)建一個(gè)新的用戶   

        .1.5.2 管理用戶

        修改或刪除指定的用戶，對(duì)用戶進(jìn)行系統(tǒng)的管理。 

        系統(tǒng)用戶管理人員 要修改的用戶名 用戶修改的結(jié)果可以同時(shí)刪除多條，但是只能瀏覽一條

        .1.5.3 權(quán)限分配

        把該系統(tǒng)的所有操作功能均作為權(quán)限項(xiàng)，可以對(duì)不同的用戶分配不同的權(quán)限，方便不同的操作人員進(jìn)行不同的作業(yè)操作，不同權(quán)限的工作人員可以構(gòu)成一條工作流操作。  

        權(quán)限分配操作人員 要重新分配權(quán)限的用戶名 權(quán)限分配操作得結(jié)果

        .1.5.4 增加系統(tǒng)屬性

        系統(tǒng)有很多屬性，比如出現(xiàn)類型，屬地，承保類型等，可以通過該功能新建。   

        .1.6 個(gè)人保險(xiǎn)信息 [ISR005]

        查看個(gè)人保險(xiǎn)信息

        .1.6.1 投保信息 

        使用人 輸出數(shù)據(jù) 附加說明

        系統(tǒng)使用用戶 當(dāng)前用戶的投保詳細(xì)信息

        .1.6.2 理賠信息

        最終客戶當(dāng)前用戶的理賠詳細(xì)信息