護理電子病歷是醫(yī)療檔案的重要組成部分，不僅反映護士對患者病情觀察的記錄過程，也體現醫(yī)療機構的護理質量及管理水平。以往的護理病歷都是手工書寫，不僅加大護士的工作強度，準確性得不到保障，而且該數據沒有進入醫(yī)院信息系統，對于信息的管理和利用不利。為了更好地發(fā)揮信息管理系統的作用，更大程度地滿足醫(yī)療護理的需求第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院開發(fā)了護理電子病歷系統。目前，該系統已經在臨床正式使用，收到了良好的效果1護理電子病歷系統的設計背景《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，患者有權復印護理電子病歷是醫(yī)療檔案的重要組成部分，不僅反映護士對患者病情觀察的記錄過程，也體現醫(yī)療機構的護理質量及管理水平。以往的護理病歷都是手工書寫，不僅加大護士的工作強度，準確性得不到保障，而且該數據沒有進入醫(yī)院信息系統，對于信息的管理和利用不利。為了更好地發(fā)揮信息管理系統的作用，更大程度地滿足醫(yī)療護理的需求，第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院開發(fā)了護理電子病歷系統。目前，該系統已經在臨床正式使用，收到了良好的效果1護理電子病歷系統的設計背景《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，患者有權復印

2．1數據錄入2．1．1護理病情在該模塊中，護士可以在病歷記錄框中書寫病情，并根據需要選擇該段文字的類型是一般病情還是首次護理記錄、術后首次護理記錄等等。另外，護理電子病歷系統還支持模板調用功能。護士可以制作各類護理病歷模板，在實際書寫過程中只要調用這些模板，根據實際稍加改動，就可以在很短的時間內完成一大段護理病歷的書寫，節(jié)約了時間。錄入界面，見圖1。

2．1．2監(jiān)護體征該模塊主要是錄入血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、體重、瞳孔狀況、飲食、血糖、尿糖等等各類護理信息。該錄入模塊采用表格形式，護士錄入時只要在相應的方格中錄人數據或文字即可。該模塊也同樣可以調用制作好的模板以節(jié)約錄入時間。2．1．3便及液體出入量該模塊主要是錄入尿量、便量、各類引流液、滲出液、溫開水、米糊、牛奶等各類出入液量。護士可以根據需要增加新的出入量名稱，該模塊還支持自動計算病人出入量的功能，減少了護士手工計算出入量的工作量，同時也提高了準確性。2．1．4用藥醫(yī)囑與執(zhí)行在護理病歷，特別是危重患者的護理病歷中，還需要記錄病人注射或靜滴各類藥物的時間和數量的信息。在該模塊中，可以自動提取病人所需要注射或靜滴的藥物的醫(yī)囑，然后護士只需要錄入執(zhí)行的時間點和注射量即可，不需要抄寫醫(yī)囑藥品名稱。

2．1．5交班本交班本是護士每天需要書寫的，用來對下一班次的護士交待病區(qū)病情。實際上交班本中的很多內容和病人的護理病歷一致。以往沒有護理電子病歷系統時，護士往往要抄寫兩遍相同的內容，浪費很多時間。在該模塊中，護士只需要在交班本中書寫好各個病人的各類護理病歷，這些信息就可以共享，避免重復勞動，節(jié)約時間，錄入界面，見圖2。

2．2數據存儲護理電子病歷系統的數據存儲主要是通過3類表空間來實現的，一類是業(yè)務數據表，用來存儲護理病情記錄、液體出入量、監(jiān)護體征等信息；一類是中問處理表，用來存儲各類修正記錄及護理日志；最后一類是字典表，用來存儲各類數據字典及護理病歷模板。系統根據程序指令在數據庫不同的表空間中對各類數據分別進行調用。2．3護理表格式病歷的生成護理電子病歷系統的一個重要特點就是將存儲在數據庫中的病人各類護理信息經過一系列的整理和調用后，在計算機中自動繪制出護理病歷來。護士只需要在錄人界面中錄入好數據，然后選擇所需要的表單，系統就可以將病人的各類信息自動填到表單相應的位置，打印出來就形成了護理病歷。護士可以選擇一次性打印，也可以續(xù)打，操作方便自如，見圖3、圖4。

3護理電子病歷的應用效果4．1提高護理病歷的質量

目前，護理電子病歷系統已經在臨床應用。該系統存儲有大量信息，護士可以通過模塊選擇確認目標，實現信息采集、傳輸、加工、保存、維護的網絡化管理?，護士工作更加規(guī)范化、標準化，從而提高了護理記錄的準確性和科學性。同時，表單化的設計使輸出的病歷內容清晰、整潔，避免書寫時常出現的字跡不整、涂改較多、格式不一與內容不全等問題，提高護理病歷的質量。4．2提高護理工作效率護理電子病歷系統嵌套于護士站程序中，用戶只要登錄護士站，點擊相應的菜單，就可以打開電子病歷的錄入界面。在這個界面中，用戶可以根據實際需要錄入或修改數據，程序根據用戶錄入的數據自動生成護理病歷，用戶只需打印出來即可，改變了以往手工書寫護理病歷的工作方法，提高工作效率。大大地節(jié)省了護士處理病歷的時間，原來手工1小時左右的工作量，現在只需10分鐘就可以完成。在把時間還給護士，把護士還給患者的呼聲中J，護理電子病歷的應用，使護士能將更多的時間用于落實護理措施，使患者得到更好的護理。4結論由于《醫(yī)療事故處理條例》的實施和舉證倒置制度的實行，患者的維權意識日益增強。護理記錄作為病歷中可復印的部分，具有很強的法律效應，特別是危重患者的護理記錄在醫(yī)療糾紛的舉證中往往起到至關重要的作用]。護理電子病歷的應用使得護理病歷更加規(guī)范化、科學化，且內容全面，避免了以前護理記錄單上出現的涂改、粘貼、重抄等嚴重影響護理記錄真實性的現象。隨著醫(yī)院信息網絡技術的發(fā)展，護理電子病歷系統擁有了更為廣闊的發(fā)展空間。本系統投入臨床應用以來，基本達到了預期目標，較好體現了設計思想，受到護士的好評。通過本系統的設計開發(fā)和應用，積累了一定的相關知識和經驗。接下來還要開發(fā)護理電子病歷的警示系統，對護理病歷的質量進行全程監(jiān)控，有效提高護理質控水平，同時督促護士及時貫徹執(zhí)行理規(guī)范，加強自身保護，減少護患糾紛，在實踐中不斷使用新技術，完善和發(fā)展護理電子病歷。參考文獻1彭婉儀，陳虹，謝蔚，等．數字化管理在模式病房中的應用[J]．護理學雜志，1998，13(3)：179．2劉瑞霜，趙惠，徐玉華．日本常用的護理病歷表格[J]．國外醫(yī)學護理學分冊，2000，19(1)：2．3黃英隆，陳振蘭，黃雅意．強化護理文書的規(guī)范性是提高護士法律意識的保證[J]．醫(yī)學文選，2004，23(6)：792780．